Das Dialysegerät

Grundsätzlich besteht ein Hämodialysegerät aus zwei miteinander verbundenen Systemen: einem extrakorporalen Blutkreislauf und einem Dialysatkreislauf. Zum Blutkreislauf gehören Blutpumpe, Dialysator und Blutschläuche. Der Dialysatkreislauf bereitet das Dialysat auf, führt es zum Dialysator und leitet die verbrauchte Flüssigkeit ab. Beide Kreisläufe werden von Überwachungs-, Alarm- und Sicherheitssystemen umgeben.

Moderne Geräte verbinden zunehmend Messwerte aus Blutkreislauf, Dialysatkreislauf und Patientenüberwachung mit einer Software, die Behandlungsdaten in Echtzeit anzeigt und den Verlauf jeder einzelnen Dialysesitzung dokumentiert.

Blutpumpe

Die Blutpumpe ist meist eine Rollenpumpe, die ein kurzes Segment des Silikon-Pumpenschlauchs zusammendrückt. Übliche verordnete Blutflussraten (Q_b) liegen ungefähr bei 200–600 mL/min und richten sich nach Gefäßzugang, Patient und Dialyseverordnung.

Ist die eingestellte Pumpengeschwindigkeit höher als der Blutfluss, den arterielle Zugangsnadel oder Katheterlumen liefern können, wird der vor der Pumpe gemessene Druck übermäßig negativ. Beim Überschreiten der programmierten Alarmgrenze ertönt ein Alarm und die Blutpumpe stoppt in der Regel. Die Behandlung bleibt unterbrochen, bis die Ursache geprüft, der Alarm quittiert und die Pumpe bewusst neu gestartet wurde.

Umgekehrt erhöht ein zu großer Widerstand beim Blutrückfluss zum Patienten den venösen Leitungsdruck. Auch beim Überschreiten der oberen venösen Druckgrenze lösen Alarm und Schutzsystem eine Unterbrechung aus.

In beiden Situationen müssen Patient, Gefäßzugang und gesamtes Schlauchsystem kontrolliert werden. Mögliche Ursachen sind eine ungünstige Nadellage, eine Zugangsstenose, unzureichender Zugangsfluss, Katheterfehlposition oder Thrombus, ein geknickter oder zusammengedrückter Schlauch und Bewegung des Patienten. Druckgrenzen sind patienten- und zugangsspezifisch; einzelne Druckwerte ersetzen niemals die klinische Beurteilung.

Dialysator

Im Dialysator findet der Austausch von gelösten Stoffen und Wasser statt. Ein starres Gehäuse enthält Tausende Hohlfasern – heute bei weitem die häufigste Bauform – oder historisch parallele Platten. Zwei Anschlüsse führen Blut und zwei Anschlüsse Dialysat; die semipermeable Membran trennt beide Flüssigkeitsräume.

Die Hohlfasern schaffen eine große Austauschfläche an der Membran. Handelsübliche Dialysatorflächen liegen häufig ungefähr zwischen 0,5 und 2,2 m²; die passende Größe richtet sich jedoch nach der verordneten Behandlung.

Vor dem Anschluss des Patienten werden extrakorporaler Kreislauf und Dialysator nach Herstelleranweisung gefüllt und gespült, um Luft sowie Herstellungs- oder Sterilisationsrückstände zu entfernen. Das Blutkompartiment eines Dialysators fasst je nach Modell häufig etwa 40–150 mL.

Die Leistung eines Dialysators hat zwei miteinander verbundene, aber unterschiedliche Dimensionen: Stoff-Clearance und Ultrafiltration. Die Clearance hängt von Membranfläche und -dicke, Porengröße und -verteilung, Blut- und Dialysatfluss sowie den Eigenschaften des jeweiligen Stoffes ab. „Effizienz“ beschreibt meist den Transport kleiner Moleküle und wird häufig durch den Massentransfer-Flächenkoeffizienten K_oA angegeben. „Flux“ bezeichnet die hydraulische Permeabilität und wird durch den Ultrafiltrationskoeffizienten K_UF beschrieben.

• Ultrafiltrationskoeffizient (K_UF): Wasservolumen, das pro Zeiteinheit und pro transmembranöser Druckeinheit die Membran passieren kann, üblicherweise in mL/h/mmHg. Werte reichen von wenigen bis über 80 mL/h/mmHg. Für die Begriffe Low-, Medium- und High-Flux gibt es keinen einzigen weltweit gültigen Grenzwert. Hochpermeable Dialysatoren erfordern eine präzise volumetrische Ultrafiltrationskontrolle.

Rechenbeispiel:

Ein Patient liegt 3 kg über dem Zielgewicht; die verordnete Behandlungszeit beträgt 4 Stunden. Werden zugeführte oder getrunkene Flüssigkeiten nicht berücksichtigt, beträgt die erforderliche Netto-Ultrafiltrationsrate 3.000 ÷ 4 = 750 mL/h.

Bei einem Dialysator mit nominalem K_UF von 5 mL/h/mmHg ergibt die vereinfachte Beziehung UFR = TMP × K_UF eine TMP von 150 mmHg.

Diese Rechnung dient nur dem Verständnis. Klinisch steuert das Gerät die Netto-Ultrafiltration volumetrisch. Die tatsächliche TMP wird von den Druckverhältnissen im Blut- und Dialysatraum, dem kolloidosmotischen Druck, Membranbelag und wechselnden Behandlungsbedingungen beeinflusst. Sie lässt sich nicht sicher aus einem einzelnen arteriellen Druckwert ableiten.

• Stofftransfer: Herstellerangaben für den Harnstoff-K_oA reichen ungefähr von 200 bis 1.200 mL/min. Werte unter etwa 300 mL/min wurden traditionell als niedrige, Werte über etwa 600 mL/min als hohe Effizienz bezeichnet. Datenblätter können außerdem Clearances für Kreatinin, Phosphat, Vitamin B12 oder Inulin bei festgelegtem Blut- und Dialysatfluss sowie Siebkoeffizienten ausweisen.

Der Siebkoeffizient beschreibt, wie leicht ein Stoff konvektiv durch eine Membran transportiert wird. Er wird meist als Konzentration des Stoffes im Ultrafiltrat geteilt durch die Konzentration im Plasmawasser definiert:

S = C_Ultrafiltrat / C_Plasmawasser

Ein Wert nahe 1 bedeutet, dass der Stoff mit dem Wasser relativ frei passiert; ein Wert nahe 0 bedeutet Rückhaltung. Eine ideale Dialysemembran besitzt daher für Albumin einen Wert nahe 0, entfernt aber die vorgesehenen urämischen Stoffe wirksam.

Cut-off- und Retentionseigenschaften unterscheiden sich deutlich. Konventionelle Low-Flux-Membranen entfernen vor allem kleine Stoffe. High-Flux- und neuere Medium-Cut-off-Membranen erweitern die Entfernung in den Bereich der Mittelmoleküle und sollen dabei einen klinisch relevanten Albuminverlust begrenzen. Ein einzelner nominaler „Cut-off“ beschreibt die klinische Leistung eines Dialysators nicht vollständig.

Dialysatoren werden je nach Produkt mit Dampf, Gamma- oder Elektronenstrahlung oder Ethylenoxid sterilisiert. Ethylenoxid wird für Dialysatoren heute selten eingesetzt, weil Rückstände Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen können. Dialysator und Blutschlauchsystem müssen exakt nach Herstelleranweisung vorgespült werden.

Zu den kleinen Stoffen gehören Elektrolyte und Harnstoff. Mittlere und größere Moleküle sind beispielsweise Vitamin B12, β₂-Mikroglobulin, Cystatin C und freie Leichtketten. Die Molekülmasse ist nur ein Einflussfaktor: Proteinbindung, Verteilungsvolumen, Molekülform, Adsorption an der Membran und Behandlungsmodalität spielen ebenfalls eine Rolle.

Dialysemembranen

Dialysemembranen wurden aus unsubstituierter Zellulose, modifizierter Zellulose, gemischten zellulosisch-synthetischen Werkstoffen oder vollständig synthetischen Polymeren hergestellt.

Unmodifizierte Zellulosemembranen wie Cellophan und Cuprophan werden heute kaum noch verwendet. Ihre freien Hydroxylgruppen können das Komplementsystem aktivieren und zur Bioinkompatibilität beitragen.

Bei modifizierter oder substituierter Zellulose ersetzen chemische Gruppen einen Teil der Hydroxylgruppen. Zellulosisch-synthetische Membranen, historisch Hemophan oder Cellosyn genannt, enthalten synthetische Bestandteile, die die Blutkontaktfläche verändern und die Biokompatibilität verbessern.

Die meisten modernen Dialysatoren verwenden synthetische Membranen. Häufige Polymergruppen sind Polysulfon, Polyethersulfon, Polyacrylnitril, Polymethylmethacrylat und Polyamid. Sie lassen sich für hohe hydraulische Permeabilität und gute mechanische Festigkeit konstruieren.

Zellulosemembranen aktivieren das Komplementsystem tendenziell stärker als moderne synthetische Membranen. Modifizierte Zellulose wie Zellulosetriacetat kann jedoch gut biokompatibel sein und ist in verschiedenen Permeabilitätsklassen verfügbar. „Synthetisch“ bedeutet nicht, dass Adsorption, Albuminverlust oder Überempfindlichkeitsrisiko bei allen Produkten gleich sind; das konkrete Produkt bleibt entscheidend.

High-Flux-Membranen verbessern gegenüber älteren Low-Flux-Membranen die β₂-Mikroglobulin-Clearance. Ob ein bestimmtes Membranmaterial unabhängig davon das Langzeitüberleben verbessert, ist wesentlich unsicherer und darf nicht allein aus Laborparametern der Biokompatibilität abgeleitet werden.

Einige Membranen besitzen besondere Oberflächen. Vitamin-E-beschichtete Membranen wurden hinsichtlich oxidativem Stress und Biokompatibilität untersucht; Belege für große patientenrelevante Vorteile sind jedoch begrenzt. Die negativ geladene AN69-Membran ist in bestimmten Situationen mit bradykininvermittelten Reaktionen verbunden. Die oberflächenbehandelte AN69ST-Membran adsorbiert Heparin und kann bei ausgewählten Patienten im Rahmen eines validierten lokalen Protokolls eine reduzierte Antikoagulation unterstützen.

Biokompatibilität der Membran

Sobald Blut mit einem Biomaterial in Kontakt kommt, kann dieses Blutzellen und Plasmaproteine beeinflussen. Eine vergleichsweise biokompatible Membran verursacht weniger Aktivierung von Komplement- und Kallikrein-Kinin-System, weniger zelluläre Entzündungsaktivierung, weniger unerwünschte Proteininteraktionen und einen geringeren thrombogenen Reiz.

Die Biokompatibilität hängt sowohl von der Membranchemie als auch vom Dialysatordesign ab. Hydroxylgruppen unmodifizierter Zellulose können den alternativen Komplementweg und Neutrophile aktivieren. Substituierte Zellulose und synthetische Membranen aktivieren das Komplementsystem im Allgemeinen weniger, unterscheiden sich aber hinsichtlich Proteinadsorption und Oberflächenladung.

Mögliche Merkmale besserer Biokompatibilität

Untersucht wurde, ob biokompatiblere oder High-Flux-Membranen verbunden sind mit:

• geringerer Akkumulation von β₂-Mikroglobulin und weniger dialyseassoziierter Amyloidose;

• weniger Überempfindlichkeitsreaktionen;

• weniger intradialytischer Hypotonie;

• langsamerem Verlust der Nierenrestfunktion nach Dialysebeginn;

• geringerer Infektions- oder Entzündungslast;

• besseren Ernährungs- oder Lipidmarkern; und

• geringerer Langzeitmorbidität oder besserem Überleben.

Die Evidenz ist nicht für alle Endpunkte gleich stark. In der heutigen Praxis werden häufig biokompatible High-Flux-Membranen bevorzugt. Die Auswahl muss jedoch auch Modalität, Albuminverlust, Allergieanamnese, Antikoagulationsstrategie, Wasserqualität, lokale Ressourcen und individuelle Verordnung berücksichtigen.

Überempfindlichkeitsreaktionen während der Dialyse

„Überempfindlichkeitsreaktion während der Dialyse“ ist genauer als die vorschnelle Annahme einer Membranallergie. Auslöser können Membran oder Sterilisationsmittel, verunreinigtes Dialysat, Antikoagulanzien, intravenöses Eisen oder andere Medikamente, Bradykininbildung, Komplementaktivierung und weitere Mechanismen sein.

Solche Ereignisse wurden teils als „First-use-Reaktion“ bezeichnet, können aber auch bei späteren Expositionen auftreten. Akute Dyspnoe, Giemen, Flush, Urtikaria, Angioödem, Hypotonie oder Kreislaufkollaps erfordern das sofortige Unterbrechen und eine Notfallbeurteilung nach dem Protokoll der Einrichtung. Bei Verdacht auf eine schwere Reaktion darf das extrakorporale Blut nicht automatisch reinfundiert werden.

Blutschlauchsystem

Das Segment, das Blut vom Patienten zum Dialysator führt, heißt konventionell arterielle Linie; das Segment vom Dialysator zurück zum Patienten wird venöse Linie genannt.

Blutschlauchsysteme enthalten Kammern, in denen sich Luft vom Blut trennen kann. Der arterielle Druck wird üblicherweise vor der Pumpe gemessen, der venöse Druck nach dem Dialysator in oder nahe der venösen Kammer. Im venösen Rücklauf liegt außerdem ein Luftdetektor. Erkennt er Luft oder einen ungewöhnlich niedrigen Kammerfüllstand, stoppt die Pumpe und eine venöse Schlauchklemme schließt, damit keine Luft zum Patienten gelangt.

Manche Systeme besitzen zusätzlich einen arteriellen Drucksensor nach der Pumpe. Die TMP wird aus blut- und dialysatseitigen Druckmessungen berechnet; die konkrete Formel hängt davon ab, welche Drücke das Gerät misst.

Blutschläuche können mit Ethylenoxid oder einem anderen validierten Verfahren sterilisiert sein. Das gesamte System muss vor Patientenanschluss nach Herstelleranweisung geprüft, aufgebaut und gespült werden.

Aufbereitung und Zufuhr des Dialysats

Ein Gerät mischt für den einzelnen Behandlungsplatz in der Regel aufbereitetes Wasser mit Säure- und Bikarbonatkonzentrat. Manche Einrichtungen nutzen zentrale Systeme für Teile der Konzentratversorgung; die endgültige Proportionierung und Sicherheitsprüfung erfolgt jedoch am Dialysegerät.

Die Säurekomponente ist meist flüssig und kann eine kleine Menge Acetat oder Citrat als Säuerungsmittel enthalten. Bikarbonat wird als Flüssigkonzentrat oder aus Pulver beziehungsweise einer Kartusche bereitgestellt.

Die individuelle Aufbereitung ermöglicht eine flexible Verordnung. Das behandelte Wasser wird auf die verordnete Temperatur gebracht, entgast und mit den Konzentraten proportioniert. Anschließend strömt das Dialysat meist im Gegenstrom zum Blut an der Außenseite der Hohlfasern entlang.

Dialysat-Zufuhrsystem

Das Zufuhrsystem muss fortlaufend Dialysat mit verordneter Zusammensetzung, Temperatur und Flussrate herstellen, zum Dialysator leiten sowie Flüssigkeitsentzug und Abfluss überwachen.

Die wichtigsten Stufen sind:

1. Wasserzufuhr und Konditionierung: geeignet aufbereitetes Dialysewasser gelangt ins Gerät, wird erhitzt – häufig in einem einstellbaren Bereich von etwa 34–39 °C – und entgast.

2. Proportionierung: Das Gerät mischt behandeltes Wasser mit Säure- und Bikarbonatkonzentrat in festgelegten Verhältnissen. So entsteht Dialysat mit vorgesehener Elektrolytzusammensetzung, pH, Temperatur und Flussrate.

3. Unabhängige Sicherheitsprüfungen: Leitfähigkeit, Temperatur und bei manchen Geräten pH werden geprüft, bevor die Flüssigkeit den Dialysator erreicht.

4. Bilanzierung und UF-Kontrolle: Zu- und Abfluss werden bilanziert, damit der Netto-Flüssigkeitsentzug der Verordnung entspricht.

Die endgültige Dialysatzusammensetzung hängt von den kompatiblen Geräten und Konzentraten ab, die die Einrichtung auswählt. Sicherer Betrieb erfordert richtige Konzentratanschlüsse, Gerätedesinfektion, Überwachung der Wasserqualität, Kontrollen vor jeder Behandlung und eine individuelle Verordnung.

Die elektrische Leitfähigkeit dient als praktischer Ersatzparameter für die gesamte Ionenkonzentration. Reines Wasser leitet schlecht, Elektrolytlösungen gut. Die Leitfähigkeit hilft daher, Fehler bei der Mischung von Konzentrat und Wasser zu erkennen; sie bestimmt jedoch nicht jede einzelne Elektrolytkonzentration.

Bei einer üblichen Natriumkonzentration von etwa 135–140 mmol/L liegt die Leitfähigkeit abhängig von Gesamtzusammensetzung und Temperaturkompensation oft ungefähr bei 13,5–14,5 mS/cm. Liegen Leitfähigkeit oder Temperatur außerhalb des programmierten Bereichs, schaltet das Gerät in den Bypass, damit kein Dialysat in den Dialysator gelangt, und löst Alarm aus. Unabhängige Regel- und Überwachungssensoren bieten eine zusätzliche Sicherheitsebene.

Ultrafiltrationskontrolle

Moderne Geräte steuern die Netto-Ultrafiltration mit volumetrischen Bilanzkammern oder sehr genauer Messung von Ein- und Ausfluss. Ältere druckgesteuerte Verfahren passten den Dialysatdruck an, um eine geschätzte UF-Rate zu erzielen. Bei High-Flux-Behandlungen ist eine volumetrische Kontrolle unverzichtbar, weil die Wasserpermeabilität hoch ist und sich während der Behandlung verändert.

Das verordnete UF-Profil kann konstant sein oder im Verlauf gezielt verändert werden. Genauigkeit und zulässige Maximalrate sind gerätespezifisch und müssen in der technischen Dokumentation geprüft werden. Weder ein nominaler Prozentwert noch ein Maximum wie 4 L/h gilt universell oder ist für einen konkreten Patienten zwangsläufig sicher.

Überwachung von Leitfähigkeit, Temperatur und Druck

Leitfähigkeit: Die kontinuierliche Leitfähigkeitsmessung kontrolliert die Proportionierung. Manche Geräte können das Dialysatnatrium im Verlauf gezielt verändern („Natriumprofil“). Jede unerklärte Abweichung kann gefährlich sein; Dialysat außerhalb des Bereichs wird zum Abfluss umgeleitet und ein Alarm ausgelöst.

Temperatur: Die Dialysattemperatur wird kontinuierlich überwacht. Eine häufige Einstellung liegt nahe 36–37 °C; zur besseren hämodynamischen Verträglichkeit wird gelegentlich kühleres Dialysat verordnet. Übermäßige Erwärmung kann Hämolyse verursachen und ist ein medizinischer Notfall. Werte außerhalb der validierten Sicherheitsgrenzen führen zu Bypass und Alarm.

Blutleckdetektor: Ein optischer Detektor überwacht verbrauchtes Dialysat auf Blut, das einen Membranriss anzeigen kann. Die Erkennung stoppt den Behandlungsfluss oder versetzt das System entsprechend der Gerätekonstruktion in einen sicheren Zustand. Alarme müssen untersucht und dürfen nicht einfach übergangen werden.

Arterieller und venöser Druck: Sensoren erkennen Veränderungen durch Zuflussprobleme des Zugangs, Obstruktion, Knick, Gerinnsel, Nadellage oder Diskonnektion. Alarmgrenzen sollten um die erwarteten individuellen Drücke gesetzt werden. Starre Aussagen wie „arteriell über −100 mmHg“ oder „venös unter 200 mmHg“ sind keine universellen Sicherheitsgrenzen.

Luftdetektor: Ein Ultraschallsensor nahe dem Ende der venösen Linie arbeitet mit Blasenfalle und automatischer venöser Klemme. Bei Lufterkennung stoppt die Blutpumpe und die Rücklaufleitung wird abgeklemmt.

Blasenfalle

In der venösen Kammer können Luftblasen aus dem Blutweg aufsteigen. Zusammen mit Luftdetektor und venöser Klemme vermindert sie das Risiko einer Luftembolie. Der korrekte Blutspiegel in der Kammer und sichere Schlauchverbindungen bleiben entscheidend.

Online-Überwachung der Dialysedosis

Einige Geräte schätzen die tatsächlich verabreichte Dialysedosis während der Behandlung. Die ionische Dialysance, abgeleitet aus kurzen kontrollierten Änderungen der Dialysatleitfähigkeit, wird häufig als Ersatz für die Harnstoff-Clearance genutzt. Andere Systeme analysieren die UV-Absorption im verbrauchten Dialysat und verfolgen damit die Entfernung UV-absorbierender Stoffe.

Aus geschätzter Clearance, Behandlungszeit und geschätztem Harnstoff-Verteilungsvolumen ergibt sich ein Online-Kt/V. Dies ist für Verlaufskontrollen hilfreich, ersetzt aber nicht immer die formale Adäquanzbeurteilung mit korrekt terminierten Blutproben. Geräte können zusätzlich den Dialysatausgangsdruck für die TMP-Berechnung messen und eine pH-Überwachung besitzen.

Patientenüberwachung

Blutdruck

Viele Geräte messen und dokumentieren den nichtinvasiven Blutdruck automatisch in programmierten Abständen. Der Wert muss dennoch zusammen mit Symptomen, Herzfrequenz, UF-Rate und individuellem Ausgangsniveau interpretiert werden.

Elektrokardiografie

Ausgewählte Systeme oder angeschlossene Monitore können den Herzrhythmus darstellen, insbesondere bei intensivierter oder fernüberwachter Betreuung. Bei Verdacht auf Arrhythmie oder Ischämie ersetzt dies keine angemessene klinische Überwachung.

Überwachung des relativen Blutvolumens

Optische oder Ultraschallsensoren können Hämatokrit oder Gesamtproteinkonzentration in der arteriellen Blutleitung verfolgen. Wird Plasmawasser schneller entfernt, als Flüssigkeit aus dem Gewebe in die Gefäße nachströmt, konzentriert sich das Blut; das Gerät zeigt dies als Abfall des relativen Blutvolumens (RBV) an.

RBV-Verläufe lassen sich innerhalb einer Sitzung reproduzierbar messen. Manche Geräte nutzen sie für eine rückgekoppelte UF- oder Dialysatnatrium-Steuerung. Ein fallendes RBV kann einer Hypotonie vorausgehen, aber kein einzelner Grenzwert sagt Beschwerden bei allen Patienten zuverlässig voraus.

Bei beginnender hämodynamischer Instabilität kommen erneute Patientenbeurteilung, Stoppen oder Reduzieren der UF, Lagerung und bei klinischer Indikation Flüssigkeitsgabe infrage. Dialysatnatrium zu erhöhen oder hypertone Flüssigkeit zu geben ist keine automatische Standardlösung, weil Durst und interdialytische Gewichtszunahme steigen können. Manche Monitore schätzen auch absoluten Hämatokrit und Sauerstoffsättigung.

Überwachung des Flüssigkeitsstatus

Einige Blutvolumensysteme analysieren die Reaktion auf eine kurze UF-Änderung; andere Verfahren nutzen Bioimpedanz oder Ultraschall. Solche Messungen können die Beurteilung des Zielgewichts unterstützen, bestimmen es aber nicht allein. Beschwerden, Blutdruck, Untersuchung, Nierenrestfunktion und Langzeitverlauf bleiben zentral.

Rezirkulation

Die Zugangsrezirkulation lässt sich mit Thermodilution, Kochsalzverdünnung oder Leitfähigkeitsverfahren schätzen. Das Gerät kann die Dialysattemperatur kurz verändern; alternativ wird ein definiertes Kochsalzvolumen in die venöse Linie injiziert und sein Auftreten in der arteriellen Linie gemessen. Unerwartete Rezirkulation erfordert die Kontrolle von Nadelrichtung und -abstand, Leitungsumkehr, Zugangsfluss und möglicher Stenose.

Verabreichtes Kt/V

Die verabreichte Dosis kann online aus ionischer Dialysance oder UV-Signalen des verbrauchten Dialysats geschätzt werden. Dies hilft, unerwartet niedrige Clearance bereits während der Sitzung zu erkennen. Für die regelmäßige Adäquanzkontrolle bleibt die laborbasierte Harnstoffkinetik in vielen Programmen Referenzmethode.

Antikoagulanziengabe

Wenn eine systemische Antikoagulation geeignet ist, kann die Spritzenpumpe des Geräts unfraktioniertes Heparin als Anfangsdosis und/oder Infusion nach Verordnung abgeben. Antikoagulation ist nicht in jeder Sitzung zwingend: Bei aktiver Blutung, kürzlicher Operation, heparininduzierter Thrombozytopenie oder anderen Gegenanzeigen sind eine alternative Strategie und engmaschige Kreislaufkontrolle erforderlich.

Natriumprofil

Manche Geräte können das Dialysatnatrium innerhalb validierter Grenzen durch Veränderung der Proportionierung im Verlauf variieren. Obwohl dies kurzfristig die hämodynamische Verträglichkeit verbessern kann, können positive Natriumbilanz, Durst und interdialytische Gewichtszunahme zunehmen. Natriumprofile sollten daher individualisiert und evaluiert, nicht automatisch eingesetzt werden.

Hämodiafiltration

Die Online-Hämodiafiltration verbindet Diffusion mit hochvolumiger Konvektion. Ein High-Flux-Dialysator und kontrollierte Ultrafiltration verbessern die Entfernung von Mittelmolekülen; sterile, pyrogenfreie Substitutionslösung ersetzt das Konvektionsvolumen oberhalb des verordneten Netto-Flüssigkeitsentzugs.

Erforderlich sind präzise volumetrische Kontrolle, ultrapures Dialysat und die Online-Produktion einer Substitutionslösung, die pharmakopöische Anforderungen an Sterilität und Endotoxine erfüllt. Moderne Geräte erzeugen sie über eine validierte Kaskade von Ultrafiltern und überwachen den Prozess kontinuierlich. Neuere randomisierte Evidenz spricht bei geeigneten Patienten für einen Überlebensvorteil einer ausreichend dosierten High-Volume-Hämodiafiltration; die erreichbare Dosis hängt jedoch von Zugangsfluss, Behandlungszeit, Hämokonzentration und lokalen Qualitätssystemen ab.

Ein- und Zwei-Nadel-Dialyse

Die meisten Geräte unterstützen die konventionelle Zwei-Nadel-Dialyse: Eine Nadel entnimmt kontinuierlich Blut, die andere führt es kontinuierlich zurück. Im Ein-Nadel-Modus kann eine Zugangsnadel über ein Y-Stück abwechselnd für Entnahme und Rückgabe genutzt werden; beides erfolgt nicht gleichzeitig.

Der Vorteil liegt in nur einer Punktion und kann bei begrenzten Kanülierungsmöglichkeiten nützlich sein. Nachteile sind niedrigere effektive Clearance, komplexere Pumpenzyklen und ein höheres Rezirkulationsrisiko.

Ein definiertes Blutvolumen wird in die arterielle Leitung gezogen und zuvor dialysiertes Blut anschließend zurückgeführt. Erforderlich sind kompatible Schlauchsysteme und eine elastische Expansionskammer oder kontrollierte Pumpenzyklen; manche Systeme verwenden zwei Blutpumpen. Verordnung und Geräteeinstellung gehören in die Hände geschulten Dialysepersonals.

Ausgewählte Evidenz und technische Standards

• KDIGO Controversies Conference: Blutdruck- und Volumenmanagement bei Dialyse (2020).

• KDOQI-Leitlinie zur Hämodialyse-Adäquanz, Aktualisierung 2015.

• EuDial-Konsensus zur Hämodiafiltration, Aktualisierung 2025.