Katheterisierung — Vascular Access
Gefäßzugang für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CKRT)
Auswahl des Katheters und der Punktionsstelle
CKRT erfordert einen doppellumigen zentralvenösen Katheter (dual lumen catheter), beispielsweise einen Shaldon-Katheter, der den erforderlichen Blutfluss effizient ermöglicht.
KDIGO schlägt für einen nicht getunnelten Shaldon-Katheter folgende Reihenfolge der Zugangsstellen vor: rechte Vena jugularis interna, anschließend Vena femoralis, dann linke Vena jugularis interna. Die Vena subclavia (Subclavian vein) sollte die letzte Option sein, um das Risiko einer zentralvenösen Stenose (Central venous stenosis) bei Patienten mit AKI zu verringern [1].
Empfohlene Reihenfolge | Zugangsregion |
|---|---|
1 | Rechte Vena jugularis interna |
2 | Vena femoralis |
3 | Linke Vena jugularis interna |
4 | Vena subclavia; letzte Option |
Anlage und Pflege
KDIGO empfiehlt eine ultraschallgestützte Katheteranlage in der Vena jugularis interna oder Vena femoralis. Maßnahmen zur Infektionsprävention und Katheterpflege werden entsprechend dem Protokoll der Einrichtung und den geltenden Leitlinien umgesetzt [1,3].
Kathetergröße, Katheterlänge und Flussrate werden entsprechend der Zugangsregion, der CKRT-Verordnung und dem Gerät gewählt. Vor Behandlungsbeginn wird die Funktion jedes Lumens überprüft.
Jugulärer versus femoraler venöser Zugang
In der randomisierten CATHEDIA-Studie mit 750 Patienten unterschied sich die Gesamtrate der Katheterkolonisation zwischen beiden Zugangsregionen nicht signifikant; die Raten katheterassoziierter Blutstrominfektionen waren vergleichbar. In einer Subgruppenanalyse zeigte sich ein Unterschied in Abhängigkeit vom Body-Mass-Index: Bei einem BMI unter 24.2 war die Katheterkolonisation beim femoralen Zugang geringer, bei einem BMI über 28.4 beim jugulären Zugang. Dabei handelt es sich um Ergebnisse einer Studie und einer Subgruppenanalyse; bei der Wahl der Zugangsregion werden zusätzlich Patientenfaktoren und die Erfahrung des Teams berücksichtigt [2].
Zugang über eine arteriovenöse Fistel oder Gefäßprothese (Fistel oder Shunt)
Die Verwendung einer arteriovenösen Fistel oder Gefäßprothese als Zugang für CKRT erfordert besondere Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz des Gefäßzugangs und zur Verringerung der Risiken von Blutung, Thrombose oder Shuntverletzung. Die Entscheidung zur Nutzung richtet sich nach dem Zustand des Zugangs und der Beurteilung durch das Team; sie wird nicht als routinemäßige Alternative zu einem zentralvenösen Katheter angesehen [1].
Katheter-Lock-Lösungen und Katheterwechsel — Catheter-Locking Solutions
Die Katheter-Lock-Lösung wird entsprechend dem Kathetertyp, der zugelassenen Lock-Konzentration und den Anweisungen der Einrichtung festgelegt. Aus einer Studie zur Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf lässt sich nicht ableiten, dass die Katheter-Lock-Lösung identisch ist oder denselben klinischen Effekt hat [1].
Heparin oder Trinatriumcitrat (Trisodium citrate) können nach der Katheteranlage und vor Beginn der CKRT oder während Behandlungsunterbrechungen als Katheter-Lock-Lösungen eingesetzt werden.
Studien weisen darauf hin, dass Trinatriumcitrat Heparin überlegen ist, da es mit geringeren Raten von Blutungen, Thrombosen und Infektionen verbunden ist.
Nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen werden:
— Mit Antibiotika imprägnierte Katheter.
— Topische Antibiotika.
— Oder antibiotikahaltige Katheter-Lock-Lösungen.
Da diese begünstigen können:
— Das Auftreten von Pilzinfektionen.
— Und die Entwicklung antimikrobieller Resistenzen.
Katheter werden nicht allein zur Infektionsprävention nach einem routinemäßigen Zeitplan gewechselt. Bei Verdacht auf Infektion, Obstruktion oder Funktionsstörung werden die institutionellen Vorgaben befolgt [3]. Wenn deutlich wird, dass eine Erholung der Nierenfunktion bis zur Unabhängigkeit von KRT nicht unmittelbar zu erwarten ist, sollte die Anlage folgender Katheter erwogen werden:
Ein dauerhafter Dialysekatheter, beispielsweise ein getunnelter Hämodialysekatheter mit Cuff (tunneled cuffed hemodialysis catheter) beziehungsweise ein Demers-Katheter.
Das erneute Einführen eines Führungsdrahts (Rewiring) durch einen temporären Hämodialysekatheter bei einer Funktionsstörung ist häufig unwirksam. In vielen Fällen kann die Anlage eines Katheters an einer neuen Stelle zeitsparender sein und zu einer besseren Katheterfunktion führen.
Literatur
[1] KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf.
[2] Parienti JJ, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(20):2413–2422. doi:10.1001/jama.299.20.2413.
[3] CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/intravascular-catheter-related-infection/.