Dialyseadäquanz

Harnstoffkinetische Modellierung (UKM)

Die harnstoffkinetische Modellierung beschreibt und simuliert die gemeinsamen Auswirkungen von Harnstoffentfernung und Harnstoffbildung unter Berücksichtigung der gesamten Harnstoffverteilung im Körper. Sie liefert damit Informationen sowohl über die Clearance gelöster Stoffe beziehungsweise von Harnstoff als auch über den Ernährungszustand. Kt/V ist Teil des Modells; eine formale UKM beurteilt darüber hinaus die Nierenrestfunktion und die Harnstoffbildungsrate. Mit ihr lässt sich abschätzen, wie Änderungen einzelner Faktoren—beispielsweise Größe oder Typ des Dialysators und Behandlungsdauer—die Solutentfernung beeinflussen.

Viele Dialysegeräte verfügen inzwischen über eine Software zur Berechnung des Kt/V und erfassen die dafür benötigten Daten, etwa Blutfluss, Behandlungszeit, Ultrafiltrationsrate sowie Harnstoffkonzentrationen vor und nach der Dialyse.

Grundsätzlich erscheint Kt/V einfach: t ist die direkt messbare Dialysedauer, V das anhand von Körpergröße, Gewicht oder Körperoberfläche geschätzte Harnstoffverteilungsvolumen und K die Harnstoffclearance des Dialysators.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen der verordneten Dialysedosis und der tatsächlich verabreichten Dosis. Das geschätzte V kann vom wirklichen Harnstoffverteilungsvolumen abweichen, und die im Labor gemessene Dialysatorclearance muss nicht seiner Leistung in vivo entsprechen.

Eine formale UKM verwendet Daten aus zwei Dialysesitzungen, um die Harnstoffclearance während der Behandlung und die Harnstoffbildungsrate zwischen den Sitzungen zu bestimmen.

Erfasst werden Harnstoff vor und nach einer Dialysesitzung in einer festgelegten Woche, Harnstoff vor der zweiten Sitzung, das Gewicht vor und nach der ersten Sitzung sowie die tatsächliche Dialysezeit in Minuten.

Eine korrekte Blutentnahme ist entscheidend. Die Probe nach Dialyse darf weder durch die zum Spülen des Kreislaufs verwendete Kochsalzlösung verdünnt noch durch rezirkulierendes Blut beeinflusst sein. Ein falsch niedriger Harnstoffwert nach Dialyse überschätzt die tatsächlich verabreichte Dialysedosis.

Die Probe soll mit einer validierten Slow-flow- oder Stop-flow-Methode entnommen werden. Der Ausgangstext beschreibt die Entnahme innerhalb von ein bis zwei Minuten nach Reduktion der Pumpengeschwindigkeit, damit der frühe, durch Rezirkulation bedingte Anteil des Harnstoff-Rebounds berücksichtigt wird und sich arterielle und venöse Konzentrationen stärker angenähert haben.

Mathematische Modelle können den Harnstoffwert nach Abschluss der Umverteilung und des Rebounds schätzen und in die UKM einbeziehen. Produziert der Patient noch Urin, kann eine zeitlich genau erfasste Urinsammlung über 24–48 Stunden zur Bestimmung der Nierenrestfunktion herangezogen und ihr Beitrag zur Gesamtdialysedosis addiert werden.

Der Harnstoffabfall während der Dialyse hängt sowohl von K als auch von V ab, weil sich Harnstoff während der Behandlung aus verschiedenen Körperkompartimenten umverteilt. Der Harnstoffanstieg zwischen den Sitzungen hängt von V und von der Harnstoffbildungsrate ab.

Die meisten konventionellen UKM-Verfahren verwenden den unmittelbar nach Dialyse gemessenen Harnstoffwert als Konzentration nach der Behandlung; dies ist das Single-pool-Modell. Tatsächlich steigt der Harnstoff im Blut wegen der Umverteilung aus den Geweben nach Dialyse etwa 45–60 Minuten lang erneut an—der sogenannte Harnstoff-Rebound.

Einige UKM-Verfahren verwenden Double-pool-Modelle, die den Rebound ausdrücklich einbeziehen. Die klinische Bedeutung dieser Verfeinerung ist jedoch nicht eindeutig geklärt.

Die Nierenrestfunktion sollte bei jeder Beurteilung der gesamten Dialysedosis berücksichtigt werden. Besonders in den ersten Monaten der Hämodialyse kann ihr Beitrag beträchtlich sein.

Blutentnahme für die UKM

Prädialytische Probe bei AV-Fistel oder AV-Prothese: Die Probe wird unmittelbar vor Dialysebeginn direkt aus der Zugangsnadel entnommen.

Postdialytische Probe:

• Ultrafiltration beenden, indem die UF-Rate auf null gestellt wird.

• Den Blutfluss für mindestens 10 Sekunden auf 50 mL/min reduzieren.

• Die Blutpumpe anhalten.

• Die Probe innerhalb der folgenden 20 Sekunden entnehmen.

• Alternative Slow-flow-Methode: Blutfluss auf 100 mL/min senken, 15–30 Sekunden warten und die Probe aus der arteriellen Leitung entnehmen.

• Zweite Alternative: Dialysatfluss bei weiterlaufender Blutpumpe stoppen, fünf Minuten warten und anschließend die Blutprobe aus dem Kreislauf entnehmen.

Bei Single-Needle-Dialyse werden die Blutleitungen miteinander verbunden, das erste Blut entsprechend dem Totraumvolumen verworfen und anschließend die Proben entnommen.

Dialyse über einen perkutanen Katheter: Die ersten 10 mL Blut aus dem Katheter verwerfen und anschließend die prädialytische Probe entnehmen. Die postdialytische Probe wird 30 Sekunden nach Verlangsamung der Pumpe entnommen.

Berechnung der Dialyseeffektivität: Kt/V

Das Single-pool-Kt/V (spKt/V) kann aus den Harnstoffkonzentrationen vor und nach einer einzelnen Behandlung sowie aus Sitzungsdauer und Ultrafiltrationsvolumen berechnet werden.

Eine für einen Kt/V-Bereich von ungefähr 0,7–2,0 validierte Gleichung ist die Daugirdas-Formel der zweiten Generation:

spKt/V = −ln(R − 0,008 × t) + (4 − 3,5 × R) × UF/W_post

Dabei ist R = U_post/U_prä; U_post bezeichnet Harnstoff nach Dialyse, U_prä Harnstoff vor Dialyse, t die Dialysezeit in Stunden, UF den Gewichtsverlust während der Behandlung—bei Kilogrammangaben näherungsweise W_prä − W_post in Litern—und W_post das Gewicht nach Dialyse. Vereinfachend wird gelegentlich ein fester Wert von 0,03 anstelle von 0,008 × t verwendet.

Kt/V kann bei Frauen die physiologisch angemessene Dialysedosis unterschätzen, insbesondere wenn die Körperoberfläche anstelle des Harnstoffverteilungsvolumens als Bezugsgröße betrachtet wird.

Mehrere ungenauere Näherungen leiten Kt/V aus der Harnstoffreduktionsrate (URR) ab. Eine im Ausgangstext genannte Gleichung lautet:

Kt/V = 2,2 − 3,3 × [U_post/U_prä − 0,03 − (W_prä − W_post)/W_post]

Sie wird bei einer URR zwischen 55% und 75% als hinreichend genau beschrieben, neigt jedoch zur Unterschätzung des Kt/V.

Weitere Näherungsgleichungen sind:

Kt/V = (0,026 × PRU) − 0,46

oder

Kt/V = 0,024 × PRU − 0,276

PRU ist die prozentuale Harnstoffreduktion während der Sitzung. Als grobe Näherung entspricht eine URR von 50% einem Kt/V von etwa 0,8, eine URR von 58% etwa 1,0 und eine URR von 65% etwa 1,2.

Equilibriertes Kt/V

Das equilibrierte Kt/V (eKt/V) wird zunehmend zusätzlich zum oder anstelle des einfachen Single-pool-Kt/V angegeben, obwohl ein eindeutiger Beleg für seine Überlegenheit als Ergebnismaß fehlt. Der Ausgangstext nennt folgende Schätzgleichungen:

eKt/V = arterielles spKt/V − (0,6 × arterielles spKt/V ÷ t) + 0,03

bei Verwendung eines arteriovenösen Zugangs, beziehungsweise:

eKt/V = venöses spKt/V − (0,47 × venöses spKt/V ÷ t) + 0,02

bei Verwendung eines Katheters.

Weitere Möglichkeiten zur Beurteilung von Clearance und Dialyseadäquanz

Nicht normalisiertes Kt

Einige Forscher haben vorgeschlagen, dass die über V abgebildete Körpergröße die Behandlungsergebnisse direkt und unabhängig von ihrem Einfluss auf die berechnete Harnstoffclearance beeinflussen könnte.

Dieser Vorschlag entstand teilweise aus Beobachtungen in den Vereinigten Staaten, nach denen schwarze Hämodialysepatienten und größere Patienten trotz niedrigerer relativer URR-Werte mitunter besser überlebten als weiße beziehungsweise kleinere Patienten.

In einigen Gruppen waren höhere Kt/V-Werte in Beobachtungsstudien ebenfalls mit höherer Mortalität verbunden, möglicherweise weil ein kleines V Ausdruck einer Mangelernährung sein kann. Beim Vergleich des nicht normalisierten Kt mit dem Ergebnis zeigte sich dieses Muster nicht in gleicher Weise; daher wird Kt zunehmend als ergänzende Messgröße berücksichtigt.

Kt unterstreicht außerdem die eigenständige Bedeutung der Behandlungszeit. Beobachtungsdaten haben selbst mäßig kürzere Dialysesitzungen unabhängig von der Clearance kleiner Solute mit höherer Mortalität in Verbindung gebracht.

Harnstoffreduktionsrate (URR)

Die URR ist das einfachste Maß für den Harnstoffabfall während der Dialyse. Sie berücksichtigt weder Sitzungsdauer noch Ultrafiltration oder Körpergröße, korreliert aber mit Kt/V und liefert weiterhin klinisch nützliche Informationen.

URR = (1 − U_post/U_prä) × 100

Gleichwertig: URR = (U_prä − U_post)/U_prä × 100.

Solute-removal-Index

Die während einer Behandlung insgesamt entfernte Harnstoffmenge kann anhand der Konzentration und des Gesamtvolumens des verbrauchten Dialysats gemessen werden. Diese Methode benötigt keine Blutproben, ist aber weniger umfassend gegen Standardmethoden validiert und erfordert die Sammlung oder genaue Erfassung des gesamten verbrauchten Dialysatvolumens.

Quantifizierung der Clearance bei der Hämodiafiltration

Bei der Beurteilung der Hämodiafiltration (HDF) müssen sowohl Diffusion als auch die durch Ultrafiltration erzeugte Konvektion berücksichtigt werden.

Die Clearance kleiner Solute wird im Allgemeinen wie bei konventioneller Hämodialyse anhand des Kt/V beurteilt. Zusätzlich wird das effektive Konvektionsvolumen erfasst—das gesamte unverdünnte, während der Behandlung ultrafiltrierte Volumen. Bei Prä- und Mid-Dilution-HDF muss das gemessene Ultrafiltrationsvolumen mit einem geeigneten Faktor für den Verdünnungsgrad korrigiert werden.

Online-Messung der Clearance

Dialysegeräte können Kt/V oder Harnstoffclearance mit verschiedenen Verfahren automatisch schätzen:

• Online-Harnstoffsensorik: Das verbrauchte Dialysat wird durch eine Ureasesäule geleitet und die entfernte Harnstoffmenge gemessen oder berechnet. URR und Kt/V lassen sich dann mit konventionellen Formeln in Echtzeit berechnen.

• Online-Ionendialysance: Eine automatisierte Schätzung des Ionenaustauschs zwischen Blut und Dialysat korreliert mit der Harnstoffclearance. Ein Biosensor im Dialysatweg, beispielsweise Diascan™, kann wiederholte oder kontinuierliche Kt/V-Schätzungen auf Grundlage eines angenommenen V liefern.

• Die Dialysatleitfähigkeit wird am Ein- und Auslass gemessen. Die daraus berechnete Ionenübertragung während der Dialyse korreliert mit der Harnstoffclearance.

• UV-Absorption: Die kontinuierliche Messung der UV-Absorption des verbrauchten Dialysats kann die Entfernung retinierter Solute im Zeitverlauf abschätzen und eine Kt/V-Schätzung liefern.

Nierenrestfunktion

Renale Harnstoff-Restclearance (Kru)

Zu Beginn einer Hämodialyse kann die Nierenrestfunktion wesentlich zur gesamten Solutenclearance beitragen. Bei jedem Patienten mit erhaltener Urinausscheidung kann Kru anhand einer zeitlich genau erfassten Urinsammlung über 24 Stunden oder vorzugsweise über das etwa 44-stündige Wochenende zwischen zwei Dialysesitzungen berechnet werden. Die Patienten müssen während dieses Zeitraums den gesamten Urin sammeln und Anfangs- und Endzeit exakt dokumentieren.

Kru (mL/min) = [Harnstoffkonzentration im Urin × Urinvolumen (mL)] ÷ {[(Plasmaharnstoff¹ × 0,25) + (Plasmaharnstoff² × 0,75)] × Sammelzeit (min)}

Bei dreimal wöchentlicher Hämodialyse wird Plasmaharnstoff¹ zu Beginn der Sammlung—am Ende der ersten Dialysesitzung—und Plasmaharnstoff² am Ende des Sammelintervalls bestimmt.

Kru kann in eine kombinierte Dialysedosis einfließen, die häufig als äquivalente renale Clearance oder Gesamtwochenclearance bezeichnet wird. Eine einfache Addition von renalem und dialytischem Kt/V bereitet jedoch mathematische Probleme.

Der Ausgangstext nennt folgende historische Näherungen; ohne Nierenrestfunktion entspricht der kombinierte Wert dem dialytischen Kt/V:

Bei dreimal wöchentlicher Hämodialyse: Gesamt-Kt/V = Dialyse-Kt/V + (5,5 × Kru/V)

oder alternativ:

Gesamt-Kt/V = Dialyse-Kt/V + 5,9 × Dialyse-Kt/V × Kru

Ob ein solcher kombinierter Wert bei der Definition einer Unterdialyse direkt dem dialytischen Kt/V gleichgesetzt werden kann, bleibt unklar. Die Nierenrestfunktion kann Vorteile bieten, die eine intermittierende Hämodialyse nicht vollständig nachbildet.

Zahlreiche Beobachtungsstudien zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen erhaltener Nierenrestfunktion und besserem Überleben sowohl bei Hämodialyse als auch bei Peritonealdialyse.

Nach Beginn der Hämodialyse nimmt die Nierenrestfunktion häufig rasch ab.

Weitere Merkmale einer angemessenen Dialyse

• Säure-Basen-Kontrolle: Eine Azidose soll so behandelt werden, dass das prädialytische Serumbikarbonat in einem angemessenen Bereich liegt. Der Bikarbonattransfer während der Dialyse steht in Beziehung zu URR und Kt/V. Die Bikarbonatkonzentration des Dialysats kann an den individuellen Azidosegrad angepasst werden.

• Ultrafiltration und Volumen: Der Flüssigkeitsentzug soll ausreichen, um einen angemessenen Volumenstatus zu erhalten. Zunehmende Ödeme oder Aszites vergrößern V und vermindern damit Kt/V, sofern K oder t nicht ebenfalls steigen.

Eine ausreichende Behandlungszeit ist außerdem nötig, damit während der Dialyse Flüssigkeit aus dem Interstitium in den Gefäßraum nachströmen kann.

• Ernährung: Mangelernährung ist ein wichtiges mögliches Zeichen einer unzureichenden Dialyse und muss stets berücksichtigt werden.

Ein früher Verlust von Körpergewebe kann durch Flüssigkeitsretention verdeckt werden, wenn das Zielgewicht nicht parallel zum Verlust an Muskelmasse abgesenkt wird.

• Einige Dialyseorganisationen verwenden zusammengesetzte Qualitätswerte zum Vergleich verschiedener Einrichtungen.

Ein im Ausgangstext beschriebenes Beispiel ist ein DaVita-Qualitätsindex, der mittleres Kt/V, Hämoglobin, Parathormon, Phosphat, Albumin, standardisierte Mortalitätsrate und den Anteil der Hämodialysepatienten mit zentralvenösem Katheter kombiniert.

• Auch das sogenannte „HD product“ wurde als einfacher Indikator der Dialyseintensität vorgeschlagen:

HD product = Stunden pro Dialysesitzung × (Sitzungen pro Woche)²

Der Ausgangstext schlägt einen Mindestwert von 72 vor—beispielsweise 8 Stunden × (3 Sitzungen/Woche)² oder 2 Stunden × (6 Sitzungen/Woche)².

Dieses Konzept betont Behandlungsdauer und -häufigkeit anstelle der Clearance kleiner Solute allein und verweist auf ihre Bedeutung für die Entfernung mittlerer und größerer Moleküle, die Blutdruckkontrolle und weitere Ergebnisse. Formel und Grenzwert würden bedeuten, dass vier Stunden dreimal pro Woche immer unzureichend seien; dies ist ein historischer Vorschlag und kein allgemein anerkannter moderner Adäquanzstandard.

Proteinabbau-Rate

Die Proteinabbau-Rate (protein catabolic rate, PCR) wird gewöhnlich auf das Körpergewicht normalisiert und dann als nPCR in g/kg/Tag angegeben. Sie wird aus der Harnstoffbildungsrate abgeleitet und häufig im Rahmen der UKM berechnet.

• nPCR kann auch anhand von Nomogrammen geschätzt werden, die Serumharnstoff, nPCR und Gesamtharnstoffclearance miteinander in Beziehung setzen.

• Die Harnstoffbildung ist kein reines Maß der Proteinzufuhr, auch wenn sie häufig so interpretiert wird. Ein gesteigerter Muskelabbau erhöht ebenfalls die nPCR, obwohl die Proteinzufuhr in dieser Situation oft vermindert ist.

• Der Ausgangstext gibt an, dass eine nPCR unter 0,8 g/kg/Tag mit höherer Morbidität und Mortalität verbunden ist. Anschließend nennt er für eine positive Stickstoffbilanz einen Wert unter 1,0 g/kg/Tag; da die Richtung dieses zweiten Ungleichheitszeichens inhaltlich widersprüchlich erscheint, darf diese Angabe nicht ohne Abgleich mit dem aktuellen Einheitsprotokoll und der Ernährungsleitlinie als Therapieziel verwendet werden.

• Eine niedrige nPCR soll zu einer sorgfältigen Untersuchung auf Protein-Energie-Mangel und unzureichende Nahrungsaufnahme führen.

Eine historische Näherungsrechnung lautet:

PCR = (Blutharnstoffstickstoff vor Dialyse − Blutharnstoffstickstoff nach Dialyse) × (0,045/T)

Dabei ist T die Zahl der Tage zwischen den Blutentnahmen.

Dialyseziele

Es gibt keine einzige allgemein anerkannte Methode zur Berechnung des Kt/V, und kein einzelner Zahlenwert erfasst alle Bestandteile einer angemessenen Dialyse.

Kt/V darf nicht als einziges Kriterium für die Beurteilung der Hämodialyseadäquanz verwendet werden.

Die HEMO-Studie beantwortete wichtige Fragen, löste aber auch weitere Diskussionen aus. Bei dreimal wöchentlicher Hämodialyse zeigte sie keinen Nutzen einer Erhöhung des spKt/V über ungefähr 1,3.

Kt/V

Die National Cooperative Dialysis Study (NCDS), eine prospektive randomisierte, jedoch relativ kurze Studie, brachte eine niedrige Dialysedosis—historisch häufig als Kt/V unter ungefähr 0,8 ausgedrückt—mit häufigerem Therapieversagen und höherer Morbidität in Verbindung.

Umfangreiche Evidenz zeigt, dass eine ausreichende Dialysedosis wichtig ist. Weniger klar ist, ob der Nutzen bei immer höherer Dialyseintensität unbegrenzt weiter zunimmt oder ob ein einziger exakter unterer Grenzwert bei jedem Patienten zuverlässig eine Unterdialyse kennzeichnet.

Sobald eine ausreichende Harnstoffclearance erreicht wurde, können andere Faktoren wie Volumen- und Blutdruckkontrolle zu wichtigeren Ergebnisdeterminanten werden.

Leitlinien unter anderem der UK Kidney Association und der US-amerikanischen KDOQI verwenden bei konventioneller Hämodialyse dreimal wöchentlich ein minimal verabreichtes spKt/V von 1,2. Da dies ein Mindestwert und kein anzustrebender Mittelwert ist, müssen Median oder Mittelwert einer Dialyseeinheit deutlich höher liegen, damit die meisten Patienten ihn zuverlässig erreichen.

Ein verordnetes spKt/V von ungefähr 1,3 kann erforderlich sein, um ein tatsächlich verabreichtes Minimum von 1,2 sicherzustellen.

Ein spKt/V von 1,2 stellt weiterhin nur einen Bruchteil der kontinuierlichen Clearance gesunder Nieren bereit. Es entspricht ungefähr einem eKt/V von 1,05 und—abhängig von Probenentnahme und Ultrafiltration—einer URR von etwa 65%–70%.

Das im Ausgangstext genannte europäische Ziel beträgt bei dreimal wöchentlicher Hämodialyse ein spKt/V von mindestens 1,4 beziehungsweise ein eKt/V von mindestens 1,2. Frauen und Menschen mit kleinerem Harnstoffverteilungsvolumen benötigen möglicherweise ein höheres skaliertes Ziel.

High-Flux-Hämodialyse kann einen stärkeren postdialytischen Harnstoff-Rebound hervorrufen, sodass unmittelbare Single-pool-Berechnungen die equilibrierte Dosis überschätzen können. Deshalb soll spKt/V gemeinsam mit der Behandlungszeit und gegebenenfalls eKt/V interpretiert werden.

Eine höhere wöchentliche Dialyseintensität ist in Ländern und Zentren mit längeren Behandlungen häufiger und war in Beobachtungsstudien mit niedrigerer Mortalität verbunden. Im historischen Beispiel Tassin in Frankreich wurden Low-Flux-Zellulosedialysatoren acht Stunden lang dreimal wöchentlich eingesetzt; das mittlere wöchentliche Kt/V lag den Berichten zufolge bei etwa 1,67. Fast alle Patienten erreichten einen normalen Blutdruck ohne Antihypertensiva, und Morbidität und Mortalität wurden als deutlich niedriger als in vielen anderen Einrichtungen beschrieben.

Eine häufigere Hämodialyse—als lange nächtliche Behandlung oder als kurze tägliche Sitzung—kann ebenfalls Blutdruckkontrolle und Beschwerden verbessern und möglicherweise die Lebensqualität erhöhen. Nutzen und Belastung hängen vom jeweiligen Schema und vom einzelnen Patienten ab.

Häufigkeit der Messung

Der Ausgangstext empfiehlt, die Dialysedosis bei stabilen Patienten alle drei Monate und bei instabilen Patienten mindestens monatlich zu beurteilen. Die formale UKM wird als bevorzugtes Routineverfahren beschrieben; URR und Kt/V stehen als zusätzliche praktische Maße zur Verfügung.

URR

Als Mindestziel aus britischen Empfehlungen wird eine URR über 65% genannt. In der Praxis muss dafür ungefähr 70% angestrebt werden, damit das Minimum zuverlässig erreicht wird.

Eine einzelne URR lässt sich nur näherungsweise einem Kt/V zuordnen. Eine Studie berichtete, dass eine URR um 60% einem mittleren Kt/V von 1,12 entsprach, bei einer Spannweite von ungefähr 1,0–1,3.

nPCR

Der Ausgangstext nennt als nPCR-Ziel 1,0 g/kg/Tag. Eine Erhöhung des Kt/V geht häufig mit einer Zunahme der berechneten nPCR einher; die ernährungsmedizinische Interpretation erfordert jedoch den klinischen Kontext.

Warum die verabreichte Dialysedosis niedriger als erwartet sein kann

Häufige Ursachen sind:

• Ein tatsächlich angewandter Blutfluss, der unter dem verordneten oder angezeigten Wert liegt.

• Verlust von Behandlungszeit, weil der Patient verspätet eintrifft, die Dialyse verspätet beginnt, die Sitzung auf Wunsch des Patienten oder aus medizinischem Grund vorzeitig endet, die Punktion schwierig ist oder häufige Gerätealarme die Behandlung unterbrechen.

• Rezirkulation am Gefäßzugang.

• Gerinnung im Dialysator und Bildung kleiner Thromben.

• Technische Fehler bei der Entnahme prä- oder postdialytischer Blutproben.

• Eine stärkere Speicherung von Harnstoff in peripheren Geweben, besonders in der Muskulatur; sie wird teilweise von Herzzeitvolumen und Gewebeperfusion beeinflusst.

Erhöhung der Dialysedosis

Die verabreichte Dosis kann durch Änderung der Dialysatoroberfläche, des Blutflusses oder der Behandlungszeit erhöht werden.

• Blutfluss: Der erreichbare Fluss wird häufig durch die Qualität des Gefäßzugangs—Prothese, Fistel oder Katheter—begrenzt. Dennoch unterschätzen Patienten und Personal gelegentlich, welche Verbesserung vor einer vorsichtigen Erprobung eines höheren Flusses möglich ist.

Wird der Blutfluss über die Kapazität des Zugangs hinaus gesteigert, können die arterielle Blutleitung teilweise kollabieren, Gerätealarme zunehmen und die Dialyse wiederholt unterbrochen werden. Eine Nadel mit größerem Innendurchmesser kann den Fluss verbessern und helfen, den höchsten vom Zugang sicher getragenen Wert zu erreichen.

• Dialysatorgröße: Eine Vergrößerung der Dialysatoroberfläche erhöht die verabreichte Dialysedosis gewöhnlich nur mäßig.

• Dialysatfluss: Eine Steigerung von 500 auf 800 mL/min kann den wirksamen KoA um etwa 15% erhöhen. Mit modernen Dialysatoren hat dies in der Praxis jedoch häufig nur wenig zusätzliches Kt/V erbracht.

• Dialysatorleistung: Ein anderer Dialysator kann die verabreichte Dosis erhöhen. Ein High-Efficiency-Dialysator bietet jedoch wenig zusätzlichen Nutzen, wenn ein schlechter Gefäßzugang den Blutfluss stark begrenzt. Ein Dialysator mit höherem KoA kann eine größere Clearance kleiner Solute liefern, sofern die übrigen Systemkomponenten nicht limitieren.

• Behandlungszeit: Eine Verlängerung der Zeit ist die verlässlichste Möglichkeit, die Dialysedosis zu erhöhen.

Eine längere Sitzung steigert die Entfernung von Harnstoff und größeren Molekülen und ermöglicht einen vollständigeren Ausgleich zwischen den Körperkompartimenten. Dadurch nimmt die gesamte Harnstoffreduktion im Körper zu. Patienten können längere Sitzungen als belastend empfinden; außerdem steigen die Behandlungskosten.

Patienten, Personal und weitere Behandelnde benötigen klare Informationen darüber, wie wichtig die vollständige Durchführung der verordneten Behandlung ist.

Der Wechsel von konventioneller Hämodialyse zu einem konvektiven Verfahren wie Hämofiltration oder Hämodiafiltration kann die Entfernung ausgewählter größerer Mittelmoleküle steigern.