Trockengewicht und Zielgewicht

Der Kerngedanke

Das Trockengewicht ist eine Schätzung des Gewichts bei angemessenem Flüssigkeitshaushalt. Das Zielgewicht ist die verordnete Vorgabe zum Sitzungsende und kann vorübergehend abweichen. Es gibt keinen einzelnen entscheidenden Test: Beschwerden, Untersuchung, Blutdruck und Gewichtsverlauf werden gemeinsam bewertet. KDIGO · 2020 · blood pressure and volume management.

Begriffe im Vergleich

Begriff	Was wird beschrieben?	Einheit oder Beurteilung
Geschätztes Trockengewicht	Schätzung eines angemessenen Volumenstatus	Wiederholte klinische Beurteilung
Zielgewicht	Verordnetes Gewicht zum Sitzungsende	kg; situationsabhängig veränderbar
Interdialytische Zunahme	Differenz zum Gewicht nach der vorherigen Dialyse	kg; nicht automatisch gesamter Flüssigkeitsüberschuss
Zusätzliche Verfahren	Etwa Lungenultraschall oder Bioimpedanz	Ergänzen die klinische Beurteilung

72 kg zu Beginn und ein Ziel von 70 kg ergeben eine Differenz von 2 kg. Dies ist nicht automatisch eine endgültige Verordnung zum Entzug von 2 L: Flüssigkeitsgabe während der Sitzung, Restdiurese, Gewebegewicht und Verträglichkeit sind mit zu berücksichtigen.

Die DRIP-Studie unterstützte eine schrittweise Trockengewichtsreduktion zur Blutdruckkontrolle bei ausgewählten hypertensiven Patienten; einige intradialytische Hypotoniesymptome nahmen zu. Sie belegt nicht, dass das niedrigstmögliche Gewicht für alle geeignet ist. Agarwal et al. · DRIP · randomized trial · 2009.

Bei der Hämodialyse dient das Trocken- beziehungsweise Zielgewicht als klinischer Richtwert zur Einschätzung überschüssiger Flüssigkeit. Gemeint ist das Gewicht nach der Dialyse, bei dem ein möglichst ausgeglichener Volumenstatus angenommen wird, ohne klinisch bedeutsame Ödeme oder eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung im Gewebe oder Gefäßsystem.

Klassischerweise wird es als das niedrigste Gewicht beschrieben, das ein Patient ohne Beschwerden während der Dialyse und ohne ausgeprägten Blutdruckabfall verträgt. Diese Beschreibung ist hilfreich, aber unvollständig. Beschwerden während der Dialyse werden auch durch die Wasserverteilung im Körper, das Verhältnis zwischen Ultrafiltrationsrate und Wiederauffüllung des Plasmavolumens aus dem Interstitium, die fettfreie Körpermasse, den Ernährungszustand, Medikamente, die autonome Regulation und Herzerkrankungen beeinflusst.

Das Zielgewicht wird deshalb in der Regel schrittweise eingeschätzt und nicht ein einziges Mal berechnet. Das Team beurteilt intradialytische Hypotonien, Zeichen einer Volumenüberlastung, Blutdruckverläufe, Beschwerden und Gewichtstrends und passt das Ziel bei Bedarf vorsichtig an.

Klinische Beurteilung

Die Beurteilung des Trockengewichts ist schwierig, weil das Körpergewicht sowohl Flüssigkeit als auch festes Gewebe umfasst, Beschwerden während der Dialyse verschiedene Ursachen haben können und eine tatsächliche Zu- oder Abnahme von Muskel- und Fettmasse mit einer Volumenänderung verwechselt werden kann.

• Zur klinischen Beurteilung können Jugularvenendruck, periphere Ödeme, Lungenbefund, Atemnot, Blutdruckmuster sowie Aussehen und Funktion des Gefäßzugangs gehören.

• Eine Gewichtszunahme kann eine bessere Ernährung und mehr Muskelmasse widerspiegeln, aber auch eine Volumenüberlastung. Verliert ein mangelernährter Patient hingegen Gewebe, während das dokumentierte Zielgewicht unverändert bleibt, kann überschüssige Flüssigkeit verborgen bleiben. Ein zuverlässiges Wiegen auf derselben regelmäßig kalibrierten Waage ist deshalb wesentlich.

• Eine intradialytische Hypotonie kann auftreten, weil das Zielgewicht zu niedrig angesetzt wurde, weil Flüssigkeit schneller entfernt wird, als der Kreislauf aus dem Gewebe nachgefüllt werden kann, oder wegen Herzerkrankungen, autonomer Dysfunktion, Mahlzeiten, Temperatur oder Medikamenten. Sie beweist für sich allein nicht, dass das richtige Trockengewicht erreicht wurde.

• Besonders schwierig ist die Einschätzung zu Beginn einer Dialysebehandlung, wenn Salz- und Wasserüberschuss trotz geringer sichtbarer Ödeme bestehen und sich der Ernährungszustand verändert. Verbessert sich die Ernährung, kann ein zuvor plausibles Zielgewicht zu niedrig werden.

Eine dauerhaft übersehene Volumenüberlastung kann zu Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie beitragen und ist mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden. Ein erzwungen zu niedriges Gewicht kann dagegen wiederholte Hypotonien, Krämpfe, Minderperfusion von Organen, Erschöpfung und einen Verlust der Nierenrestfunktion begünstigen. Ziel ist ein sicheres Gleichgewicht, nicht die niedrigstmögliche Zahl auf der Waage.

Ein großer Anteil der Hypertonie bei Menschen unter Hämodialyse steht mit chronischer Volumenüberlastung in Zusammenhang. Der Anteil ist jedoch individuell verschieden, und Bluthochdruck hat weitere Ursachen. Das Erreichen eines Zielgewichts in einer einzelnen Sitzung beweist nicht, dass dieses Ziel korrekt festgelegt ist.

Historische Beobachtungsdaten aus dem französischen Dialysezentrum Tassin, in dem dreimal wöchentlich langsame achtstündige Behandlungen durchgeführt wurden, berichteten über einen geringen Bedarf an Antihypertensiva und günstige Langzeitergebnisse. Diese Beobachtungen stützen die physiologische Bedeutung eines langsameren und längeren Flüssigkeitsentzugs, stammen aber nicht aus randomisierten Vergleichen und belegen nicht, dass dieses Schema für alle Menschen überlegen ist. Auch häufigere Dialyse kann bei ausgewählten Patienten die Volumenkontrolle verbessern.

Für das Trockengewicht gibt es keinen einzelnen Goldstandard. Klinische Untersuchung und Verlauf bleiben zentral. Verfahren wie Lungenultraschall, Bioimpedanz, natriuretische Peptide und relative Blutvolumenmessung können in geeigneten Situationen zusätzliche Informationen liefern, sollten aber nicht isoliert verwendet werden.