Zehn Tipps für die ersten Hämodialysesitzungen

Zehn Tipps für die ersten Sitzungen der Hämodialyse

Zehn Tipps für die ersten Hämodialysesitzungen

Einführung

Der Beginn einer Hämodialyse ist der einschneidendste Wendepunkt in der Nierenversorgung eines Patienten. Als Übergangsprozess wurde diese Phase kürzlich umfassend überprüft. Manchmal mag es verständlich sein, den Beginn der Dialyse als „Beginn der eigentlichen Krankheit“ statt als „ihre Behandlung“ zu bezeichnen, aber es ist eine falsche Wahrnehmung.

Der Artikel liefert 10 praktische Tipps für die ersten Sitzungen. Es soll Nephrologen verschiedener Ausbildungsstufen und multidisziplinäre Pflegeteams unterstützen.

Der Rat ist sorgfältig formuliert; Die Autoren vermeiden strenge Vorgaben, da es schwierig wäre, dieses Thema evidenzbasiert zu untersuchen. Allerdings gibt es Referenztabellen früherer Hämodialyse-Leitlinien.

Der Rat basiert auf klinischer Erfahrung und nicht auf einer systematischen Überprüfung der Beweise, was bedeutet, dass der Artikel möglicherweise vor einer Herausforderung steht, wenn es darum geht, in den zitierten Studien zwischen „Zusammenhang“ und „Ursache“ zu unterscheiden.

Die zehn Tipps

Tipp 1: Fragen Sie Ihren Patienten, ob er weiß, was Hämodialyse bedeutet und ob er weitermachen möchte

Der Artikel stellt fest, dass der Beginn einer Hämodialyse mit schwerer psychischer Belastung und einem frühen Sterblichkeitsrisiko verbunden ist, das in den ersten Wochen am höchsten ist. Bei einem großen Prozentsatz kommt es im ersten Jahr auch zu einem funktionellen Rückgang (Aktivitäten des täglichen Lebens).

Daher betonen sie die Bedeutung der Aufklärung vor der Dialyse, damit Entscheidungen getroffen werden können, die mit den Werten und Vorlieben des Patienten vereinbar sind. Im Idealfall entscheidet sich der Patient nach sachlicher Aufklärung für die Aufnahme einer Behandlung.

Doch viele Patienten haben das Gefühl, nicht vorbereitet oder nicht ausreichend informiert zu sein. Beim Aufbau einer neuen Beziehung ist es sinnvoll zu fragen: Hat der Patient das Gefühl, „ausreichend vorbereitet“ zu sein? Wenn er die Bedeutung oder den Grund der Dialyse nicht kennt, sollte sein Verständnis neu bewertet werden, wenn dies klinisch möglich wird, unter Einbeziehung von Familienmitgliedern/Betreuern und Zeit für kognitives Gleichgewicht und (Verarbeitung) des Gedankens und der neuen Veränderung in seinem Leben einplanen.

In Fällen, in denen eine Dialyse lebensrettend ist, kann die Behandlung unter Beibehaltung des Prozesses der Einwilligung nach Aufklärung so weit wie möglich fortgesetzt werden. Folgende Optionen werden erläutert:

• Peritonealdialyse

• Hämodialyse zu Hause

• Konservative Pflege

Tipp 2: Konzentrieren Sie sich zuerst auf das Volumen

Der Artikel bezieht sich auf eine von medizinischen Führungskräften bei Hämodialyseanbietern in den Vereinigten Staaten vorgeschlagene Idee zur Verbesserung der Ergebnisse

Dabei geht es nicht darum, die Entfernung toxischer Substanzen zu vernachlässigen, sondern vielmehr darum, überschüssiges extrazelluläres Volumen (Flüssigkeitsüberschuss) zu korrigieren und als frühes Ziel Trockengewicht zu erreichen, da die Flüssigkeitskontrolle oft einfacher ist als die Behandlung mit anderen Produkten.

Zu Beginn der Dialyse ist jedoch nicht bekannt, wie viel Flüssigkeit der Patient zugenommen hat und ob er die Flüssigkeitsentnahme tolerieren kann. Der Artikel schlägt also vor:

• Bestimmen Sie das Zielgewicht (Trockengewicht oder Zielgewicht) frühzeitig mithilfe objektiver Methoden, die immer wieder angewendet werden

• Einbeziehung des Patienten in Entscheidungen über die Menge der Flüssigkeitsentnahme in den ersten Sitzungen

• Erklären Sie, dass eine Gewichtszunahme zwischen den Sitzungen nicht dasselbe ist wie eine chronische Flüssigkeitsüberladung

• • Beachten Sie, dass der Prozess der Bestimmung des Trockengewichts missverstanden werden kann und dass „Gewichtsangaben“ (z. B. Kleidung) die Berechnungen beeinflussen

Insgesamt gleicht das Erreichen eines optimalen Zustands das Risiko von Flüssigkeitsansammlungen und Dialysekomplikationen aus. Mangelndes Bewusstsein für die Ausdauer des Patienten kann zu einem Abfall des Drucks während der Sitzung führen.

Der Artikel empfiehlt außerdem, die verbleibende Nierenfunktion (Restharnmenge) zu schützen, da deren Verlust den Flüssigkeitskontrollplan beeinträchtigt. Die Restfunktion kann bei Bedarf durch kontinuierliche Schleifendiuretika unterstützt werden (ausführlicher in Tipp 4).

Tipp 3: Transplantationsberechtigung prüfen und ggf. auf die Warteliste setzen

Die Autoren erklären, dass viele Patienten durch diätetische Einschränkungen, Medikamente, Verfahren und die psychologische Belastung durch die Einleitung einer Dialyse frustriert sein könnten. Daher kann die Erörterung der Transplantationsberechtigung die Hürde überwinden und es einfacher machen, bereits zu Beginn der Behandlung eine Beziehung zum Dialyseteam aufzubauen.

Eine Transplantation ist oft die bevorzugte Option, da sie das Überleben und die Lebensqualität verbessert und oft weniger kostet als eine Dialyse. Patienten, die in Frage kommen, wissen es oft zu schätzen, dass das Dialyseteam ihre Aufnahme in die Warteliste nicht „verweigert“, weil sie Bedenken hinsichtlich der Kontrolle von Problemen wie Phosphaten haben.

Dieser Diskussion muss jedoch eine umfassende klinische Überprüfung vorausgehen. Es ist auch ein wesentlicher Teil der Pflege, mit der Vorbereitung der Transplantation zu beginnen, bevor mit der Dialyse begonnen wird (im Sinne von „Alarm“).

Der Artikel erwähnt auch, dass längere Zeiträume der Dialyse vor der Transplantation mit schlechteren Ergebnissen nach der Transplantation einhergehen, es handelt sich jedoch um ein Thema, das durch Störfaktoren wie verzögerte Überweisungen aus verschiedenen Gründen verschärft wird.

Es ist auch wichtig zu bedenken, dass beim Zugang zur Warteliste immer noch Unterschiede zwischen der Kandidatur von Frauen und den Geschlechtern bestehen. Die Autoren schlagen einen personalisierten, abgestuften Ansatz für die Patientenauflistung vor:

• Setzen Sie die frühen Basisuntersuchungen fort (die sich mit routinemäßigen Dialysekontrollen überschneiden).

• Vermeiden Sie es, den Patienten in den ersten Sitzungen mit übermäßigen Informationen/Untersuchungen zu überfordern, wenn er dies nicht möchte

Tipp 4: Überprüfen Sie Ihre Medikamente – sind sie notwendig oder übertrieben?

Wenn der Patient die erste Sitzung nach regelmäßiger Nachsorge vor der Dialyse beginnt, muss er sich darüber im Klaren sein, dass die Dialyse Teil der „Behandlung“ geworden ist, da es einige CKD-Störungen korrigieren kann, wie zum Beispiel:

• Metabolische Azidose

• Hyperkaliämie

• Hyperphosphatämie

• Hoher Blutdruck verbunden mit Volumenüberlastung

Am Ende der Sitzung können auch Eisen, Erythropoese-stimulierende Mittel (ESA) und Vitamin D verabreicht werden, anstatt vom Patienten vertragen zu werden.

Das Problem besteht darin, dass viele Patienten möglicherweise nicht untersucht werden oder das Behandlungsteam möglicherweise immer noch nicht versucht, unnötige Medikamente abzusetzen. Daher schlägt der Artikel ein „Farbsystem“ vor:

• Rot: Hochrisikomedikamente bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung, die häufig gemieden werden (z. B. NSAIDs, einige Opioide wie Morphin/Codein usw.)

• Gelb: Arzneimittel, die aufgrund eines engen Behandlungsfensters eine Dosisanpassung/sorgfältige Überwachung erfordern (z. B. Gabapentin/Pregabalin…)

• Grün: Möglichkeiten zur Reduzierung der Tablettenbelastung durch Absetzen von Medikamenten, deren Nutzen bei Dialysepatienten möglicherweise nur begrenzt oder nicht erforderlich ist (z. B. orales Bicarbonat, Phosphatbinder in ausgewählten Fällen ... PPI ... usw.).

Tipp 5: Impfungen... Impfungen... Impfungen

In dem Artikel heißt es, dass ein großer Teil der Dialysepatienten Impfungen (Impfungen) in Anspruch nehmen möchte, die Kenntnisse über den nationalen Plan jedoch oft gering sind und ältere Menschen zusätzliche Erklärungen benötigen.

Die Immunantwort auf die Dialyse kann aufgrund der mit Urämie verbundenen Immunveränderungen schwächer sein. Daher ist es wichtig, dass geeignete Impfstoffe verabreicht werden.

Der Artikel geht dann auf Beispiele wichtiger Impfstoffe ein:

• Influenza (Erörterung der Idee hoher Dosen und unterschiedlicher Reaktionen)

• RSV

• Pneumokokken

• COVID-19 (SARS-CoV-2) (mit Schwerpunkt auf erweiterten Anfangsplänen und Erhaltungsdosen)

• Andere Impfungen wie Hepatitis B (mit Antikörpertests nach der Impfung) und VZV (normalerweise erwarteter Nutzen, obwohl die Daten begrenzt sind)

Tipp 6: Dreimal pro Woche? Genau genommen?

Im Ratgeber wird das Konzept der inkrementellen Hämodialyse erörtert:

Bei Restnierenfunktion kann mit einer geringeren Häufigkeit (ein- oder zweimal wöchentlich) begonnen werden.

Der entscheidende Punkt ist jedoch das Vorhandensein eines „Übergangspunkts“ von einem angemessenen Gradualismus zu einem unzureichenden Gradualismus, um die Gefahren mangelnder Dialyse zwischen den Perioden zu vermeiden. Daher ist Folgendes erforderlich:

• Berechnen Sie die Behandlungsdosis auf organisierte Weise

• Verbleibende Funktion neu bewerten

• Eskalationskriterien festlegen.

• Zuverlässige Nachverfolgung

Tipp 7: Hämodialyse (HD) oder Hämodialyse (HDF)?

Die Autoren empfehlen einen individuellen Ansatz statt einer standardisierten „Routine“. Erkenntnisse aus Studien und Analysen deuten darauf hin, dass HDF die Gesamt- und Herz-Kreislauf-Mortalität im Vergleich zur Hämodialyse (HD) senken kann. Die Stärke der Beweise kann jedoch durch die Möglichkeit von „Fragilitäts“-Ergebnissen sowie durch die Einbeziehung und Herangehensweise der Patienten beeinflusst werden.

Aus diesem Grund empfehlen die Autoren, dass in den ersten Sitzungen Folgendes im Vordergrund stehen sollte:

• Sicherheit

• Hämatologische Stabilität

• Schrittweise Anpassung an die extrakorporale Behandlung

Anschließend kann die Machbarkeit der Erzielung nachhaltig hoher Konvektionsvolumina für die spätere Situation des Patienten beurteilt und in geeigneten Fällen eine Änderung empfohlen werden, z. B.:

• Jüngere Patienten

• Transplantationskandidaten

• Guter Gefäßzugang

Tipp 8: Benötigt der Patient überhaupt ein Antikoagulans? Heparin kann verdünnt/umgangen werden

In dem Artikel wird erklärt, dass unfraktioniertes Heparin weltweit am häufigsten zur Verhinderung extrakorporaler Blutgerinnsel eingesetzt wird, es erfordert jedoch eine Abwägung des Blutungsrisikos.

Es liegen keine Daten vor, die die Überlegenheit eines Heparintyps gegenüber einem anderen in der Hämodialyse belegen. Bei hohem Blutungsrisiko können Alternativen zum Einsatz kommen wie:

• Spülungen mit Kochsalzlösung

• Heparinbeschichtete Membranen

• Citrat als Antikoagulans (regionale Citrat-Antikoagulation) entsprechend der Verfügbarkeit vorhandener Protokolle.

Sie betonen, dass in den ersten Sitzungen, die möglicherweise kürzer sind, eine systemische Heparingabe oft nicht notwendig ist.

Der Artikel befasst sich auch mit den Herausforderungen bei Patienten, die aus anderen Gründen (z. B. Vorhofflimmern) Antikoagulanzien einnehmen, und mit der Tatsache, dass herkömmliche Vorhersagetools für Dialysepatienten möglicherweise nicht sehr genau sind.

Tipp 9: Fordern Sie alle Patienten auf, sich zu bewegen/aktiv zu sein

Hämodialysepatienten sind häufig sesshaft, was mit einer erhöhten Sterblichkeit und einer verminderten Lebensqualität verbunden ist. Eine Steigerung der Aktivität, auch in geringem Maße, kann von Vorteil sein.

Die Autoren unterscheiden zwischen:

• Körperliche Aktivität, z. B. tägliche Bewegung

• Und körperliche Betätigung als organisierte Aktivität zur Verbesserung der Fitness

Der Artikel spricht über geeignete Typen:

• Aerobe Ausdauer (z. B. Radfahren während der Sitzung)

• Widerstandstraining zur Verbesserung von Kraft und Funktion

Es betont die Rolle von Ärzten und multidisziplinären Teams (Krankenschwester/Physiotherapeut/Familie) bei der Festlegung realistischer Ziele.

Bemerkenswert ist auch, dass strukturiertes Training während der Sitzung nach Expertenmeinung in der Regel auf die ersten drei Monate verschoben werden kann, es jedoch in Experimenten Hinweise auf eine verbesserte Leistung gibt, wenn mit dem Training zu einem frühen Zeitpunkt begonnen wird.

Tipp 10: Sagen Sie den „richtigen Patienten“, dass sie sich (ausgewogen) ernähren sollen

Der Artikel zeigt, wie wichtig die Ernährungskontrolle ist, aber auf eine Weise, die keine übermäßige Angst vor dem Essen hervorruft:

• Natrium reduzieren (unterstützt Volumen- und Druckanpassung)

• Reduzierung des Phosphatspiegels auf den Normalwert

• Kontrolle von Kalzium und Parathormon (PTH).

• Kaliumregulierung in Richtung Normalwert (laut Meinung und Erfahrungen mit Referenzen)

Die Gefahr besteht jedoch darin, dass der Patient, wenn er nur in den ersten Sitzungen Anweisungen erhält, bestimmte Lebensmittel einzuschränken und darauf zu verzichten, möglicherweise völlige Angst vor dem Essen bekommt.

Sie konzentrieren sich daher auf die Tatsache, dass Unterernährung/Protein- und Energiemangel häufig vorkommt und mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist.

Der Artikel empfiehlt grobe Protein-/Energieziele wie:

• Protein 1,0–1,2 g/kg/Tag

• Energie 25–35 Kalorien/kg/Tag

Er weist außerdem darauf hin, dass die Reduzierung diätetischer Einschränkungen zu Beginn der Dialyse „behutsam“ erfolgen müsse und dass die Ernährung durch orale Nahrungsergänzungsmittel unterstützt werden könne.

Der Artikel geht auch auf die Rolle der Nahrungsergänzung mit Fischöl (n-3 PUFA) als „Einzeldiskussions“-Ansatz ein, der auf einer aktuellen Studie (PISCES) und anderen Erkenntnissen basiert, wobei gleichzeitig anerkannt wird, dass eine unabhängige Replikation weiterhin erforderlich ist.

Literatur

Hecking M, Kolland M, Theodorakopoulou M, et al. Zehn Tipps für die ersten Hämodialysesitzungen. Clinical Kidney Journal. 2026;19(9):sfag270. https://doi.org/10.1093/ckj/sfag270