Die erste Dialysesitzung

Der geplante Beginn einer Hämodialyse bei terminaler Niereninsuffizienz (ESKD) unterscheidet sich deutlich von einer Dialyse, die wegen akuter Urämie begonnen wird.

Bei chronischer Nierenkrankheit läuft die Vorbereitung häufig bereits Monate vor der Dialyse langsam an, entsprechend der allmählichen Entwicklung des urämischen Zustands. Beim akuten Nierenversagen liegt dagegen meist eine schwere Erkrankung vor, die rasch eine Dialyse erforderlich machen kann. Daher beginnt die Behandlung fast immer über einen temporären Dialysekatheter.

Zu berücksichtigen sind:

• Dauer der Sitzung.

• Blutfluss.

• Wahl des Dialysators.

• Antikoagulation.

• Zusammensetzung des Dialysats.

• Flüssigkeitsentzug durch Ultrafiltration.

• Erfahrung des Pflegeteams und Verfügbarkeit ärztlicher Mitarbeitender.

1. Sitzungsdauer

Gemeinsam mit dem Blutfluss ist die Behandlungszeit ein wesentlicher Bestimmungsfaktor der tatsächlich verabreichten Dialysedosis.

Die wichtigste Sorge bei der Erstbehandlung ist das Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom. Es kann auftreten, wenn eine ausgeprägte Urämie zu rasch korrigiert wird. Möglich ist dies sowohl bei akutem als auch bei chronischem Nierenversagen, wenn der Blutharnstoff sehr schnell fällt oder die Ausgangskonzentration extrem hoch ist. Der Ausgangstext empfiehlt deshalb, den Harnstoff in der ersten Behandlung um nicht mehr als etwa 30% zu senken.

Für viele Patienten beschreibt der Ausgangstext eine erste Sitzung von ungefähr zwei Stunden. Manche benötigen einige Tage lang tägliche Dialyse—häufig drei aufeinanderfolgende Sitzungen—bevor auf einen üblichen chronischen Rhythmus mit drei Behandlungen pro Woche umgestellt wird.

Die Dialysedosis wird häufig stufenweise gesteigert, bevor die vollständige Standardverordnung erreicht wird: Beispielsweise kann die zweite Sitzung drei Stunden, die dritte 3,5–4 Stunden dauern. Harnstoffwerte müssen dabei sorgfältig interpretiert werden. Ein weiterhin hoher Harnstoff am zweiten oder dritten Tag rechtfertigt für sich allein keine rasche Intensivierung, insbesondere wenn ein ausgeprägter postdialytischer Harnstoff-Rebound zu erwarten ist.

2. Blutfluss

Für die erste Sitzung nennt der Ausgangstext einen Blutfluss von 150–200 mL/min. Ein größerer Patient kann eine etwas längere Behandlung, beispielsweise 2,5 Stunden, oder einen geringfügig höheren Blutfluss von etwa 250 mL/min benötigen.

3. Dialysator

Ein Standarddialysator ist im Allgemeinen ausreichend. Ein High-Efficiency-Dialysator mit einem KoA über 400 wird für die erste Sitzung gewöhnlich nicht benötigt. Falls er dennoch verwendet wird, sollten Behandlungszeit oder Blutfluss reduziert werden, um das Risiko eines Dysäquilibrium-Syndroms zu senken.

Die Evidenz ist widersprüchlich, ob biokompatiblere Membranen Morbidität oder Erholung der Nierenfunktion nach akutem Nierenversagen verbessern.

Atopische Patienten können anfälliger für eine Reaktion auf Ethylenoxid-Sterilisation sein. In seltenen Fällen entwickelt ein Patient unter einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) während der Dialyse mit einer AN69®-Membran eine Überempfindlichkeitsreaktion.

4. Antikoagulation

Der Ausgangstext bevorzugt, während der ersten Dialysesitzung soweit möglich auf Heparin oder andere Antikoagulanzien zu verzichten, um das Risiko einer Perikardblutung, einer Blutung am neu angelegten Gefäßzugang oder einer intrakraniellen Blutung bei schwerer Hypertonie zu vermindern. Die konkrete Entscheidung muss Blutungs- und Gerinnungsrisiko individuell gegeneinander abwägen.

5. Dialysateinstellungen in der ersten Sitzung

Bikarbonat

Bikarbonat wird gegenüber Acetat bevorzugt, da es seltener zur Hypotonie beiträgt. Bei Gefahr einer schweren Alkalämie kann eine niedrigere Bikarbonatkonzentration nötig sein; genannt wird hier ein Wert unter 35 mmol/L.

Bei metabolischer Alkalose kann Hyperventilation den systemischen pH-Wert weiter erhöhen. Bei schwerer metabolischer Azidose soll das Serumbikarbonat nicht zu abrupt korrigiert werden. Der Ausgangstext beschreibt zunächst einen Serumwert von 15–20 mmol/L und gegebenenfalls eine Senkung des Dialysatbikarbonats, um eine Überkorrektur zu vermeiden.

Natrium

Dialysatnatrium wird im Allgemeinen zwischen 135 und 145 mmol/L eingestellt. Bei einem Serumnatrium unter 130 mmol/L empfiehlt der Ausgangstext, den Dialysat-Plasma-Gradienten auf etwa 5–10 mmol/L zu begrenzen und eine zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie über die Dialysatverordnung zu vermeiden.

Bei Hypernatriämie soll das Dialysatnatrium laut Ausgangstext dem Plasmanatrium entsprechen oder lediglich 1–3 mmol/L darüber liegen.

Liegt das Dialysatnatrium deutlich unter dem Natrium im Blut, kann das zum Patienten zurückfließende venöse Blut relativ hyponatriämisch werden. Wasser bewegt sich dann aus dem Gefäßraum, was zu einem akuten Blutdruckabfall beitragen kann.

Kalium

Mit der Korrektur der Azidose fällt häufig auch das Blutkalium.

Der Ausgangstext beschreibt ein Dialysatkalium von 4–4,5 mmol/L bei einem Serumkalium von mindestens 4,5 mmol/L, eine Konzentration von 2–3 mmol/L bei einem Serumkalium über 5,5 mmol/L und 4 mmol/L bei einem Serumkalium von 4–5 mmol/L. Der erwartete Kaliumabfall bei Korrektur der metabolischen Azidose muss berücksichtigt werden. Diese Beispiele erfordern eine individuelle Verordnung und fortlaufende klinische Kontrolle.

Calcium

Ein übermäßiger Calciumabfall soll vermieden werden, da er zur Hypotonie beitragen kann.

6. Ultrafiltration

Ein erheblicher Flüssigkeitsentzug in der ersten Sitzung wird im Ausgangstext schweren Ödemen mit ausgeprägter Hypertonie vorbehalten, etwa beim akuten Lungenödem oder bei dekompensierter Herzinsuffizienz. Andernfalls wird er in der Erstbehandlung nicht empfohlen. Der Ausgangstext nennt als Obergrenze einen Entzug von zwei Litern in der ersten Hämodialysesitzung.

Umgekehrt benötigen manche Patienten zusätzliche Flüssigkeit statt eines Flüssigkeitsentzugs.

7. Ärztliches und pflegerisches Team

Die erste Hämodialysesitzung erfordert erfahrene Mitarbeitende, die Patient und Gerät überwachen und dem Patienten zugleich Sicherheit vermitteln.

Komplikationen können schwer oder unerwartet sein.

Komplikationen während der Hämodialyse

Häufige Komplikationen während der Dialyse

Die folgenden Häufigkeiten stammen aus dem Ausgangstext und unterscheiden sich je nach Patientenkollektiv, Definition und Dialysepraxis erheblich:

• Hypotonie: bei 25%–60% der Behandlungen beschrieben.

• Herzrhythmusstörungen: bei 5%–60% der Patienten beschrieben.

• Muskelkrämpfe: 5%–25%, häufig im Zusammenhang mit übermäßigem Flüssigkeitsentzug.

• Übelkeit und Erbrechen: 5%–15%.

• Kopfschmerzen: 5%–10%, besonders während der ersten Sitzungen.

• Rückenschmerzen: 2%–5%.

• Brustschmerzen: 2%–5%; ein kardiovaskulärer Notfall muss stets ausgeschlossen werden.

• Juckreiz: 1%–5%.

• Fieber: ungefähr 1%; an eine Infektion des Gefäßzugangs muss immer gedacht werden.

Weitere, seltenere Komplikationen

• Luftembolie.

• Krampfanfälle.

• Hämolyse.

• Dialyse-Dysäquilibrium.

• First-use-Syndrome.

• Akute Urtikaria.

• Herzbeuteltamponade.

Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom

Dieses Syndrom kann bei akutem oder chronischem Nierenversagen auftreten, wenn der Blutharnstoff zu rasch sinkt, besonders bei schwerer Urämie oder bereits vorbestehender Bewusstseins- beziehungsweise Zustandsveränderung.

Es zeigt sich während oder nach der Dialyse mit einem Spektrum akuter neurologischer Symptome: Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Unruhe und verschwommenes Sehen. Schwere Verläufe umfassen Krampfanfälle, Koma und Tod.

Als Mechanismus wird ein Hirnödem nach raschem Abfall der Plasmaosmolalität angenommen, wenn osmotisch aktive Retentionsstoffe aus dem Blut entfernt werden. Wasser bewegt sich aus dem Gefäßraum in das Gehirn, bevor sich die Solute über Zellmembranen ausgeglichen haben. Auch eine intrazerebrale Azidose kann beitragen.

Bei bewusst schonender Erstverordnung für schwere Urämie ist das Syndrom selten—beispielsweise bei einer kurzen Sitzung von etwa zwei Stunden mit niedrigem Blutfluss und einer Harnstoffsenkung unter ungefähr 30% in der ersten Behandlung.

Der Ausgangstext berichtet über die historische Anwendung von Phenytoin mit einer Aufsättigungsdosis von 1.000 mg und anschließend 300 mg/Tag. Die Symptome bilden sich häufig innerhalb einiger Stunden zurück. Jede neurologische Verschlechterung während der Dialyse ist jedoch ein Notfall und erfordert sofortige klinische Beurteilung statt einer routinemäßigen Selbstbehandlung.

Für schwere Fälle beschreibt der Ausgangstext 10–15 g Mannitol intravenös oder 5 mL einer 23%igen hypertonen Kochsalzlösung. Eine solche hyperosmolare Therapie gehört in fachärztliche Notfallbehandlung mit entsprechender Überwachung.

Intradialytische Hypotonie (IDH)

IDH wird bei ungefähr 6%–30% der Hämodialysesitzungen beschrieben und tritt besonders häufig bei Menschen mit Herzerkrankung auf. Sie kann episodisch oder, seltener, anhaltend sein. Nach dem Mechanismus lässt sie sich als hypovolämisch, distributiv oder kardiogen einordnen.

IDH kann einen Teufelskreis erzeugen, der Flüssigkeitsüberlastung und Hypertonie aufrechterhält. Als unmittelbare Reaktion wird häufig normale oder hypertonische Kochsalzlösung gegeben; dadurch kann der Patient nach der Sitzung über dem Zielgewicht bleiben. Dies kann die interdialytische Hypertonie verschlechtern und weitere antihypertensive Behandlung nach sich ziehen.

Ein höheres Risiko haben ältere Menschen, Frauen sowie Patienten mit Diabetes, hohem Serumphosphat, koronarer Herzkrankheit oder autonomer Neuropathie.

Eine korrekte und wiederholte Beurteilung des Trocken- beziehungsweise Zielgewichts ist für die Prävention der IDH zentral.

Häufige Ursachen lassen sich in patientenbezogene und behandlungsbezogene Faktoren unterteilen.

1. Patientenbezogene Ursachen

• Diabetes und autonome Polyneuropathie.

• Herzinsuffizienz.

• Herzrhythmusstörungen.

• Schlechter Ernährungszustand.

• Große interdialytische Gewichtszunahme.

• Essen während der Dialyse mit Umverteilung des Blutes in den Splanchnikus-Kreislauf.

• Sepsis.

• Adenosinfreisetzung bei Organischämie, einschließlich durch Hypotonie ausgelöster Ischämie. Adenosin wirkt gefäßerweiternd und hemmt die Freisetzung von Noradrenalin.

• Subklinische Myokardischämie.

2. Behandlungsbezogene Ursachen

• Rascher Flüssigkeitsentzug und eine hohe Ultrafiltrationsrate.

• Antihypertensiva, die kardiale Kompensation oder Gefäßreflexe abschwächen.

• Ein rascher Abfall der Plasmaosmolalität mit Wasserbewegung aus dem Gefäßraum in das Interstitium.

• Hohe Dialysattemperatur.

• Niedriges Dialysatnatrium.

• Niedrige Dialysatosmolalität.

• Verwendung von Acetat statt Bikarbonat; Acetat kann eine Vasodilatation fördern.

• Bioinkompatibilität.

Wichtige seltenere Ursachen sind:

• Perikarderguss oder Herzbeuteltamponade.

• Überempfindlichkeitsreaktion auf eine Dialysatormembran.

• Hohe Magnesiumkonzentration im Dialysat.

• Gastrointestinale Blutung.

• Myokardinfarkt.

• Hämolyse.

• Luftembolie.

Der Ausgangstext berichtet zudem bei bis zu 75% der Langzeitdialysepatienten über eine chronische, anhaltende Hypotonie, besonders nach mehr als fünf Behandlungsjahren, mit einem systolischen Blutdruck vor Dialyse häufig unter 90 mmHg. Die genaue Häufigkeit hängt stark von Definition und Population ab.

Eine verminderte linksventrikuläre Funktion oder Klappenerkrankung kann die chronische Hypotonie erklären; häufig findet sich jedoch keine einzelne Ursache. Die Anreicherung schlecht dialysierbarer Vasodilatatoren wie Stickstoffmonoxid und Adrenomedullin sowie eine verminderte adrenerge Reaktionsfähigkeit können beitragen.

Hypotonie durch übermäßige Ultrafiltration

Wenn die Ultrafiltration Wasser aus dem Gefäßraum entfernt, wird das zirkulierende Volumen durch Rückstrom von Flüssigkeit aus den Geweben in die Gefäße aufrechterhalten—das vaskuläre Refill. Da dieser Vorgang relativ langsam ist, führt eine rasche Ultrafiltration häufig zur Hypotonie.

Der Ausgangstext nennt eine allgemeine Refill-Rate von 15–25 mL/kg/Stunde und empfiehlt deshalb, die Ultrafiltration unter 20 mL/kg/Stunde zu halten, besonders bei Herzerkrankungen. In der modernen Praxis werden im Allgemeinen deutlich niedrigere, individuell festgelegte Ultrafiltrationsraten verwendet; kein einzelner Grenzwert ist für jeden Patienten sicher.

Zwei große Kraftgruppen beeinflussen das Refill: Starling-Kräfte und osmotische Kräfte. Sie wirken fortlaufend und häufig in entgegengesetzte Richtungen.

Starling-Kräfte steuern gemeinsam mit der Kapillarpermeabilität den Flüssigkeitsaustausch zwischen Gefäßraum und Interstitium. Hypoalbuminämie, Rechtsherzinsuffizienz, erhöhte Kapillarpermeabilität beziehungsweise Kapillarlecksyndrom und erhöhter kapillärer hydrostatischer Druck können das Refill beeinträchtigen.

Dihydropyridin-Calciumkanalblocker erweitern den präkapillären Sphinkter. Dies kann den kapillären hydrostatischen Druck erhöhen und das vaskuläre Refill vermindern.

Osmotische Kräfte entstehen durch gelöste Stoffe im Plasma und tragen dazu bei, Flüssigkeit aus dem Interstitium in die Gefäße zu ziehen. Nach Beginn der Dialyse sinken diese Solute rasch, während sie ins Dialysat übertreten. Bis ein neues Gleichgewicht entsteht, können dadurch Starling-Kräfte überwiegen, die Flüssigkeit in Richtung Interstitium bewegen. Besonders relevant ist dies, wenn das Dialysatnatrium mehr als ungefähr 4 mEq/L unter dem Plasmanatrium liegt.

Auch Herzinsuffizienz und die bei Dialysepatienten häufige diastolische Dysfunktion sind bedeutsam. Es kann zu dialyseinduziertem „cardiac stunning“ kommen, einer vorübergehenden behandlungsbedingten Myokardischämie.

Faktoren, die eine unkontrollierte Ultrafiltration begünstigen

• Hämodialyse oder Ultrafiltration ohne volumetrische Kontrolle.

• Auch ein übermäßig hoher Blutfluss kann beitragen.

• Große interdialytische Flüssigkeitsaufnahme, die das Erreichen des Zielgewichts erschwert. Eine hohe, oft in verarbeiteten Lebensmitteln verborgene Salzzufuhr ist häufig der wichtigste Treiber. Der Ausgangstext gibt an, dass täglich 0,5 g zusätzliches Salz bei einem anurischen Patienten von 70 kg im Mittel 1,5 kg Gewichtszunahme verursachen können; diese Schätzung ist mit Vorsicht zu betrachten und keine allgemeingültige quantitative Regel.

• Ein fälschlich zu niedrig angesetztes Zielgewicht verursacht Hypotonie. Dies ist besonders während der Erholung von einer akuten Erkrankung relevant, wenn verlorene Muskelmasse wieder aufgebaut wird.

Behandlung der Hypotonie

Hypotensive Episoden sind für Patienten äußerst unangenehm, vermindern die Lebensqualität erheblich, erhöhen die Morbidität und können zur kardiovaskulären Mortalität beitragen.

Eine häufige und sorgfältige Neubewertung des Trocken- beziehungsweise Zielgewichts ist entscheidend.

Die unmittelbare Behandlung zielt auf die Wiederherstellung des wirksamen zirkulierenden Volumens und die Ermittlung der Ursache. Der Ausgangstext beschreibt:

• Tieflagerung des Kopfes.

• Gabe von 100–250 mL isotonischer Kochsalzlösung. Als historische Alternativen mancher Einrichtungen werden 10 mL einer 23%igen Kochsalzlösung, 30 mL einer 7,5%igen Kochsalzlösung, 50 mL einer 20%igen Mannitollösung oder Albuminlösung genannt.

• Senkung der Ultrafiltrationsrate auf null.

• Weitere Kochsalzlösung, wenn sich der Blutdruck nicht rasch erholt.

Hypertonische Kochsalzlösung kann Durst verstärken, das Erreichen des Zielgewichts verhindern und eine Volumenüberlastung verschlimmern. Bessert sich der Blutdruck trotz ausreichender Flüssigkeitsgabe nicht, müssen andere Ursachen dringend gesucht werden, insbesondere Herzerkrankung, gastrointestinale Blutung und Sepsis.

In vielen Fällen ist eine zu starke Ultrafiltration die Ursache; der Blutdruck erholt sich rasch, wenn der Flüssigkeitsentzug gestoppt und Volumen ersetzt wird.

Bei wiederkehrender Hypotonie sollen folgende Punkte geprüft werden:

• Ist das Zielgewicht zu niedrig?

• Werden kurzwirksame Antihypertensiva vor Dialyse eingenommen? Ausgewählte Medikamente können auf die Zeit nach Dialyse verschoben werden; dies gilt jedoch nicht automatisch für moderne langwirksame Präparate.

• Ist die Ultrafiltrationsrate zu hoch?

• Wie groß ist die interdialytische Gewichtszunahme? Besondere Aufmerksamkeit gilt Salz und verborgenen Flüssigkeiten wie Suppen. Der Ausgangstext nennt eine Begrenzung auf etwa 1 kg/Tag; die angemessene Grenze ist individuell.

• Wie hoch ist das Dialysatnatrium? Eine Konzentration oberhalb des Plasmanatriums kann den Blutdruck vorübergehend stabilisieren, aber Natriumbelastung und Durst erhöhen.

• Wird Bikarbonat statt Acetat verwendet?

• Kann die Dialysattemperatur auf ungefähr 34–36°C gesenkt werden? Manche Patienten empfinden dies als unangenehm.

• Liegt eine klinisch relevante Anämie vor, die behandelt werden muss?

• Soll Essen während der Dialyse vermieden werden, wenn es zuverlässig Hypotonie auslöst? Bei manchen Patienten ist die Dialyse zugleich die einzige praktikable Gelegenheit für unterstützte Nahrungsaufnahme.

Wenn nicht medikamentöse Maßnahmen versagen, nennt der Ausgangstext Arzneimittel, die gelegentlich eingesetzt wurden:

• Levocarnitin 20 mg/kg am Ende der Dialyse; gute Evidenz für eine Verbesserung der IDH fehlt.

• Midodrin, ein oraler Alpha-1-Agonist, 2,5–10 mg ungefähr 30 Minuten vor Dialyse. Es erhöht peripheren Gefäßwiderstand, venösen Rückstrom und Herzzeitvolumen. Gelegentlich wurde eine zweite Dosis während der Sitzung gegeben.

• Sertralin 50–100 mg/Tag.

Vorbeugung der Hypotonie

Hypotonie belastet Patient und Behandlungsteam. Sie erschwert das Erreichen der Euvolämie und kann eine anhaltende Flüssigkeitsüberlastung mit nachfolgender interdialytischer Hypertonie fördern.

Da Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache bei ESKD sind, sind Volumen- und Blutdruckkontrolle besonders wichtig.

Dialysedauer

Eine Verlängerung der Sitzung hilft häufig, wiederkehrende Hypotonie durch langsameren Flüssigkeitsentzug zu kontrollieren, kann für Patienten jedoch belastend sein.

Natriumprofiling

Natriumprofiling wurde eingesetzt, um Hypotonie und Krämpfe durch bessere Unterstützung des vaskulären Refills zu vermindern. Das Dialysatnatrium wird in der ersten oder den ersten beiden Stunden hoch eingestellt—beispielsweise auf 144–155 mmol/L—und anschließend stufenweise oder in den folgenden drei Stunden kontinuierlich gesenkt.

Bei ausgewählten Patienten kann dies helfen, die Verordnung erfordert jedoch große Sorgfalt. Studien berichteten weniger hypotensive Episoden, zugleich aber stärkeren Durst und nachfolgend höhere Flüssigkeitsaufnahme infolge der Natriumbelastung; dies kann den Nutzen aufheben.

Die über die Zeit gemittelte Dialysatnatriumkonzentration—nicht nur der Wert am Sitzungsende—sollte im Verhältnis zum Plasma im Allgemeinen keine positive Natriumbilanz erzeugen.

Sequenzielle Ultrafiltration und isovolämische Dialyse

Dieses Vorgehen kann manchen Patienten helfen, das Zielgewicht ohne Hypotonie zu erreichen, wird im Ausgangstext jedoch als weniger wirksam als Natriumprofiling eingeschätzt. In den ersten ein bis zwei Stunden erfolgt eine isolierte Ultrafiltration. Dabei wird Flüssigkeit entfernt, während Plasmaharnstoff und -natrium erhalten bleiben oder steigen, was ein schnelleres vaskuläres Refill unterstützt. Anschließend folgt die Dialyse mit minimaler Ultrafiltration.

Das Verfahren verlängert tendenziell die gesamte Behandlungszeit.

Temperatur

Die Körpertemperatur kann ungefähr 0,5°C unter dem Ausgangswert gehalten werden, indem das Dialysat auf etwa 35–36,5°C gekühlt wird. Dies fördert die Vasokonstriktion der Hautgefäße und kann den Blutdruck während der Hämodialyse sehr wirksam stabilisieren.

Carnitin

Einige Daten legen nahe, dass Carnitinmangel zu intradialytischer Hypotonie, Muskelermüdung, Kardiomyopathie und Anämie beitragen kann. Der Ausgangstext beschreibt regelmäßiges intravenöses Levocarnitin oder orales Levocarnitin 500 mg/Tag, allein oder zusammen mit oralem Vitamin E 200 IE/Tag. Ein Nutzen ist nicht für jeden Patienten belegt.

Calcium

Ein niedriges Dialysatcalcium kann die Kontraktilität des Herzmuskels beeinträchtigen. Im Ausgangstext zitierte prospektive Studien berichteten weniger IDH bei Dialysatcalcium von 1,5 oder 1,75 mmol/L als bei 1,25 mmol/L. Eine höhere Calciumkonzentration kann jedoch zu einer positiven Calciumbilanz führen.

Hämofiltration und Hämodiafiltration

Konvektive Verfahren können eine bessere kardiovaskuläre Stabilität als routinemäßige Hämodialyse bieten. Der Ausgangstext verweist außerdem auf die CONVINCE-Studie von Blankestijn und Mitarbeitenden aus dem Jahr 2023, die in der untersuchten Population ein niedrigeres Sterberisiko unter hochdosierter Hämodiafiltration als unter High-Flux-Hämodialyse zeigte.

Mehrere mögliche Mechanismen wurden vorgeschlagen:

• Ein langsamerer Abfall der Serumosmolalität beim konvektiven Transport, weil Wasser und Solute gemeinsam entfernt werden.

• Bessere Entfernung größerer Moleküle. Einige retinierte größere Moleküle wurden als Mitverursacher der Vasodilatation diskutiert; ihre bessere Entfernung könnte Hypotonie vermindern.

• Niedrigere Temperatur. Substitutionslösung wird bei der Hämofiltration häufig nicht erwärmt; dadurch kann die Bluttemperatur niedriger bleiben und die Vasodilatation abnehmen.

• Verwendung einer biokompatiblen Membran. Konvektive Verfahren nutzen meist permeablere synthetische Membranen, die mit geringerer Komplementaktivierung und Zytokinbildung verbunden sind.

Peritonealdialyse

Bei anhaltender, nicht kontrollierbarer IDH kann für manche Patienten ein Wechsel zur Peritonealdialyse erwogen werden.

Blutvolumenmonitoring: Crit-Line

Die kontinuierliche optische Messung von Hämatokrit oder Plasmaproteinkonzentration kann Änderungen des Blutvolumens anhand der Konzentrationsänderungen von Hämoglobin oder Plasmaproteinen abschätzen. Spezielle Software kann Blutvolumenmuster erkennen, die einer symptomatischen Hypotonie vorausgehen, und eingreifen, beispielsweise durch Verlangsamung der Ultrafiltration.

Als allgemeine, im Ausgangstext genannte Regel deutet ein Abfall des relativen Blutvolumens um mehr als 8%–10% pro Stunde auf eine bevorstehende Hypovolämie hin. Die individuellen Schwellen unterscheiden sich jedoch; manche Patienten werden hypotensiv, ohne einen üblichen relativen Volumengrenzwert zu unterschreiten.

Weitere Komplikationen während der Hämodialyse

Hypertonie während oder am Ende der Dialyse

Bei manchen Patienten steigt der Blutdruck während der Dialyse paradoxerweise an, gewöhnlich in der letzten Stunde. Studien haben die intradialytische Hypertonie mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Als Mechanismen werden Volumenüberschuss infolge eines falsch eingeschätzten Zielgewichts, ein verändertes Gleichgewicht zwischen Stickstoffmonoxid und Endothelin-1 sowie endotheliale Dysfunktion diskutiert.

Weitere mögliche Einflussfaktoren sind:

• Ein Kaliumabfall, der Renin stimulieren oder direkt auf den Kreislauf wirken kann.

• Einnahme und dialytische Entfernung von Betablockern wie Atenolol und Metoprolol.

• Calciumschwankungen; eine höhere Calciumkonzentration kann den Blutdruck ebenfalls steigern.

• Sympathische Aktivierung.

• Fortbestehen der eigenen Nieren.

• Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen.

• Entfernung dialysierbarer Antihypertensiva während der Dialyse, darunter Metoprolol, Atenolol und einige ACE-Hemmer.

Die Behandlung beginnt mit einer Prüfung dieser Ursachen und einer erneuten Beurteilung des Zielgewichts. Falls angemessen, kann ein stark dialysierbares Antihypertensivum durch ein weniger dialysierbares, stärker proteingebundenes Präparat wie einen Angiotensinrezeptorblocker oder Carvedilol ersetzt werden. Auch eine niedrigere Dialysatnatriumkonzentration kann im Rahmen einer individuellen Verordnung erwogen werden.

Muskelkrämpfe

Muskelkrämpfe sind häufig, besonders gegen Dialyseende. Der Ausgangstext gibt an, dass bis zu 90% der Patienten sie irgendwann erlebt haben. Sie sind ein wichtiger Grund für den vorzeitigen Abbruch und damit für eine niedrigere tatsächlich verabreichte Dialysedosis. Die Ursache ist nicht immer eindeutig; eng verbunden sind Krämpfe mit niedrigem Natrium, Hypotonie und Hypovolämie. Auch Hypoxie und Carnitinmangel wurden als Faktoren vorgeschlagen.

Behandlung von Muskelkrämpfen

Aufklärung über Flüssigkeitsbegrenzung und die Verminderung der interdialytischen Gewichtszunahme ist zentral für die Vorbeugung sowohl von Krämpfen als auch von intradialytischer Hypotonie.

Für eine akute Episode beschreibt der Ausgangstext normale oder hypertonische Kochsalzlösung und hypertonische Glukose, darunter 50%ige Glukose, als rasch wirksame Möglichkeiten. Kochsalzlösung kann den Blutdruck erhöhen und das Extrazellulärvolumen vergrößern.

Eine Massage kann Erleichterung bringen. Außerdem werden Vitamin E 200–400 IE/Tag, Carnitin und Chininsulfat als Behandlungen genannt, die ausgewählten Patienten helfen können.

Der Ausgangstext empfiehlt Chinin zwei Stunden vor Dialyse und beschreibt Carnitin 20 mg/kg intravenös nach jeder Sitzung oder Levocarnitin 500 mg/Tag oral. Chinin kann schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen und ist keine routinemäßige Selbstbehandlung; jede Anwendung erfordert eine aktuelle individuelle ärztliche Entscheidung.

Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen

Diese Symptome sind häufig und begleiten gewöhnlich eine Hypotonie. Sie können auf ein mildes Dialyse-Dysäquilibrium nach starkem Harnstoffabfall hinweisen oder bei schwerer langjähriger Urämie auftreten. Seltener trägt der Entzug von Koffein oder Alkohol während der Dialyse bei.

Behandlung

Hypotonie behandeln und verhindern. Nach Beurteilung der Ursache können ein Antiemetikum und Paracetamol helfen.

Eine Senkung des Blutflusses um 25%–30% in der ersten Stunde ist gelegentlich hilfreich; dann muss jedoch die Gesamtsitzung verlängert werden, um die verordnete Dialysedosis zu erhalten. Bikarbonat ist Acetat vorzuziehen.

Brustschmerzen

Brustschmerzen hängen häufig mit Myokardischämie oder Hypotonie zusammen, können aber auch bei Dysäquilibrium-Syndrom, Hämolyse oder Luftembolie auftreten. Eine umfassende und dringliche kardiovaskuläre Abklärung ist erforderlich.

Luftembolie

Mögliche Zeichen sind akute Atemnot und neurologische Symptome wie Bewusstlosigkeit oder ein Krampfanfall.

Eine Luftembolie ist selten, weil Luftdetektoren die venöse Blutleitung abklemmen, sobald im Rücklauf Luft erkannt wird.

Die Körperposition beeinflusst die Ausbreitung der Luft und damit das klinische Bild.

Dringt Luft über einen peripheren Gefäßzugang wie Fistel oder Prothese ein, während der Patient aufrecht sitzt, kann sie in Richtung Hirnkreislauf gelangen und akute neurologische Schäden, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörung oder Koma verursachen.

Luft, die über einen zentralvenösen Katheter eintritt, kann den rechten Ventrikel erreichen und durch eine Luftembolie der Pulmonalarterie eine schwere Hypoxämie verursachen. Sie kann den rechtsventrikulären Ausflusstrakt blockieren und zu niedrigem Herzzeitvolumen, akutem Rechtsherzversagen oder ausgeprägter Hypoxie führen.

In Kopftieflage nach Trendelenburg kann sich die Luft in Richtung der Beinvenen bewegen und die Durchblutung der Extremität beeinträchtigen.

In der venösen Blutleitung kann Schaum sichtbar sein; gelegentlich lässt sich über dem Herzen ein auffälliges „Mühlradgeräusch“ auskultieren.

Notfallbehandlung

Die venöse Leitung sofort abklemmen und die Blutpumpe stoppen. Der Ausgangstext beschreibt die Linksseitenlage mit tief gelagertem Kopf und Brustkorb, die Gabe von 100% Sauerstoff und bei Bedarf kardiopulmonale Unterstützung.

In spezialärztlicher Behandlung kann gelegentlich eine perkutane Aspiration der Luft aus dem rechten Ventrikel erforderlich sein.

Hämolyse

Mögliche Beschwerden sind generalisierte Schmerzen, Atemnot, Kopfschmerzen und Übelkeit.

Eine schwere Hämolyse ist selten, kann jedoch Schmerzen in Brust, Bauch oder Rücken, Engegefühl im Brustkorb, Kopfschmerzen, Übelkeit und Unwohlsein verursachen. Ohne rasches Erkennen kann eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie entstehen. Besonders verdächtig ist das gleichzeitige Auftreten ähnlicher Symptome bei mehreren Patienten.

Mögliche Ursachen sind:

• Überhöhte Dialysattemperatur über 45°C durch einen technischen Gerätefehler.

• Chemische Verunreinigung mit Substanzen wie Bleichmittel, Formaldehyd oder Peroxid bei Wasseraufbereitung oder Wiederaufbereitung.

• Chloramin-, Nitrat- oder Kupferverunreinigung der Wasserversorgung. Chloramin wird normalerweise durch Aktivkohlebetten entfernt. Sind mehrere Patienten betroffen, müssen diese Aufbereitungsstufe und die Aktivkohle sofort überprüft werden.

• Hypotones Dialysat.

• Knicke in den Blutleitungen.

• Fehlfunktion der Blutpumpe.

Behandlung: Blutpumpe sofort stoppen und die Leitungen abklemmen. Potenziell hämolysiertes Kreislaufblut wegen der Gefahr einer schweren Hyperkaliämie nicht zurückgeben. Kalium und Hämoglobin kontrollieren und die erforderliche Notfallbehandlung beginnen.

Die Hämolyse kann nach Ende der auslösenden Exposition mehrere Stunden fortbestehen. Die Ursache muss dringend geklärt werden, da ein Problem mit Wasser oder zentraler Dialyseversorgung mehrere Patienten betreffen kann.

Überempfindlichkeitsreaktionen auf den Dialysator

Diese Reaktionen werden auch First-use-Syndrome genannt, weil sie häufig bei neuen Dialysatoren auftraten. Sie können jedoch auch bei wiederaufbereiteten Dialysatoren vorkommen.

Traditionell unterscheidet man schwere anaphylaktische oder anaphylaktoide Typ-A-Reaktionen, die meist in den ersten Minuten, gelegentlich aber bis zu 30 Minuten nach Dialysebeginn auftreten, und mildere Typ-B-Reaktionen. Letztere äußern sich häufig Minuten bis Stunden nach Beginn durch Rücken- oder Brustschmerzen.

Typ-A-Reaktion

Die Symptome beginnen innerhalb weniger Minuten und reichen von Atemnot, Giemen, Wärmegefühl, Urtikaria und Husten bis zu Hypotonie, Schock oder Herzstillstand.

Viele historische Fälle beruhten auf einer Immunreaktion gegen Ethylenoxid (EtO). Erhöhte IgE-Antikörper gegen EtO-modifizierte Proteine wurden nachgewiesen; nach gründlicher Entfernung von EtO-Rückständen durch Spülen wurden die Reaktionen selten, was einen kausalen Zusammenhang stützt.

Reaktionen können außerdem auftreten, wenn Patienten einen ACE-Hemmer einnehmen und mit einer AN69®-Membran dialysiert werden; selten wurden sie auch bei anderen Polyacrylnitrilmembranen beschrieben.

AN69® kann Bradykinin auch bei Patienten ohne ACE-Hemmer erhöhen oder aktivieren. Eine ACE-Hemmung verhindert zusätzlich den normalen Bradykininabbau.

Typ-A-ähnliche Reaktionen wurden auch bei endotoxinkontaminiertem Wasser oder Dialysat und gelegentlich bei Heparin beobachtet.

Ob andere Verunreinigungen von Sterilisationsmitteln oder Bestandteile des Dialysats vergleichbare Reaktionen auslösen, ist weniger sicher. Die Verbindung zu ACE-Hemmern ist gut dokumentiert. Berichte gibt es auch bei anderen Membranen, darunter Polyacrylnitril und Polysulfon; die Evidenz ist für AN69® am stärksten.

Anaphylaktoide Reaktionen wurden auch mit High-Flux-Dialysatoren und Bikarbonatdialysat berichtet. Bikarbonatkonzentrat kann bei unzureichender Handhabung und Desinfektion eine mikrobielle Kontamination begünstigen.

Typ-B-Reaktion

Typ-B-Reaktionen sind häufiger, aber deutlich milder. Sie beginnen oft 20–40 Minuten nach Dialysestart und verursachen gewöhnlich Rücken- oder Brustschmerzen. Die Ursache ist unsicher; die Häufigkeit ist zurückgegangen.

In der historischen Literatur wird außerdem ein Syndrom akuter Taubheit und Blindheit in den 1990er-Jahren bei Patienten beschrieben, die mit sehr alten, mehr als elf Jahre gelagerten Celluloseacetat-Dialysatoren behandelt wurden. Keiner der berichteten Patienten erholte sich; alle starben innerhalb eines Jahres. Als Ursache wurden Abbauprodukte der Membran vermutet.

Im Jahr 2002 starben mehrere Patienten nach Verwendung von Baxter-Althane-Dialysatoren aus Cellulosediacetat. Als Ursache wurden Perfluorcarbon-Rückstände in den Dialysatoren festgestellt. Die flüchtige, hydrophobe und wasserunlösliche Flüssigkeit führte zu ausgeprägter Gasbildung im rechten Herzen und zur Verlegung pulmonaler Kapillaren. Perfluorcarbon war während der Herstellung zur Reparatur undichter Hohlfasern eingesetzt worden.

Behandlung

Typ A: Mit Ethylenoxid sterilisierte Dialysatoren vermeiden und den Dialysator gründlich spülen. Bei Beteiligung einer AN69®- oder verwandten Polyacrylnitrilmembran den ACE-Hemmer absetzen. Treten Reaktionen bei unterschiedlichen Dialysatoren wiederholt auf, den Membrantyp wechseln und prüfen, ob Heparin der Auslöser ist.

Typ B: Zunächst den Membrantyp wechseln, beispielsweise von Cellulose zu modifizierter Cellulose oder einer synthetischen Membran.