Kapitel 1: Definition der Hypertonie und Einteilung des Blutdrucks

Definition der Hypertonie

Nach den früheren europäischen Leitlinien von 2018 und der aktuellen internationalen Leitlinienlage wird Hypertonie durch wiederholt erhöhte in der Praxis gemessene systolische Blutdruckwerte über 140 mmHg und/oder diastolische Werte über 90 mmHg definiert. Der Zusammenhang zwischen Blutdruck und kardiovaskulären oder renalen Ereignissen, einschließlich tödlicher Ereignisse, ist jedoch kontinuierlich und beginnt bereits bei systolischen Werten über 115 mmHg und diastolischen Werten über 75 mmHg. Die diagnostische Definition ist daher teilweise willkürlich; ihr Hauptzweck ist die Vereinfachung der Diagnose und der Entscheidungen zur Behandlung der Hypertonie.

In diesem Zusammenhang entsprechen die genannten Grenzwerte dem Blutdruckniveau, bei dem der Nutzen einer Intervention—Lebensstiländerung oder medikamentöse Behandlung—den Nutzen eines Verzichts auf eine Intervention überwiegt, wie randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) gezeigt haben.

Einteilung der Hypertonie

Die Einteilung und die Grade der Hypertonie wurden in den aktualisierten Empfehlungen von 2023 nicht verändert.

Die Blutdruckkategorie richtet sich nach dem höchsten gemessenen Wert, unabhängig davon, ob der systolische oder der diastolische Wert höher ist.

Neben den nach Blutdruckwerten definierten Graden wird die Hypertonie auch in Krankheitsstadien eingeteilt:

Stadium 1: Unkomplizierte Hypertonie ohne HMOD oder kardiovaskuläre Erkrankung; eine chronische Nierenkrankheit (CKD) der Stadien 1 und 2 ist eingeschlossen.

Stadium 2: HMOD, CKD Stadium 3 oder Diabetes.

Stadium 3: Eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung oder CKD der Stadien 4 oder 5.

Häufigkeit der Hypertonie

Hypertonie ist weltweit die häufigste kardiovaskuläre Erkrankung. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation betrifft sie weltweit 1,28 Milliarden Erwachsene im Alter von 30 bis 79 Jahren; zwei Drittel von ihnen leben in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen.

In jüngeren Altersgruppen unter 50 Jahren ist Hypertonie bei Männern häufiger. Bei Frauen steigt der systolische Blutdruck ab dem dritten Lebensjahrzehnt deutlich an und nach der Menopause weiter an; dadurch wird Hypertonie bei älteren Frauen, insbesondere nach dem 65. Lebensjahr, häufiger. Der systolische Blutdruck steigt mit zunehmendem Alter fortlaufend an. Der diastolische Blutdruck nimmt dagegen nur bis etwa zum 50. bis 60. Lebensjahr zu, bleibt kurz stabil und fällt danach allmählich ab. Dadurch nimmt der Pulsdruck—die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck—mit dem Alter zu.

Blutdruck und Risiko zerebrovaskulärer, kardiovaskulärer und renaler Ereignisse

Zwischen höherem Blutdruck und dem Risiko für Schlaganfall, koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz und das Fortschreiten einer CKD besteht ein kontinuierlicher Zusammenhang. Dies gilt über Altersgruppen und ethnische Gruppen hinweg.

Die Prospective Studies Collaboration berichtete 2002, dass sich mit jedem Anstieg des in der Praxis gemessenen systolischen Blutdrucks um 20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um 10 mmHg das Risiko einer tödlichen koronaren Erkrankung oder eines Schlaganfalls ungefähr verdoppelt. Nach dem 50. Lebensjahr ist der systolische Blutdruck ein besserer Prädiktor für Ereignisse als der diastolische Blutdruck.

Frühere Studien deuteten darauf hin, dass diastolische Hypertonie bei jüngeren Menschen besonders mit einem erhöhten Risiko verbunden ist. Neuere Studien zeigen bei jüngeren Erwachsenen jedoch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sowohl bei erhöhtem systolischem als auch bei erhöhtem diastolischem Blutdruck. Auch ein erhöhter Pulsdruck als Hinweis auf arterielle Steifigkeit ist mit einer ungünstigen Prognose verbunden; zusätzlich besteht bei Menschen mittleren und höheren Alters ein Risiko durch erhöhten systolischen Blutdruck.

Hypertonie und Beurteilung des gesamten kardiovaskulären Risikos

Hypertonie tritt häufig zusammen mit anderen Risikofaktoren auf, darunter Dyslipidämie, gestörte Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes. Dadurch steigt das kardiovaskuläre Risiko weiter. Bei Menschen mit Hypertonie beeinflussen zahlreiche Umwelt-, Lebensstil- und biologische Faktoren das kardiovaskuläre Risiko.

Bei Frauen kommen geschlechtsspezifische Risikofaktoren hinzu, darunter hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und eine vorzeitige Menopause.

Hypertoniebedingter Organschaden (HMOD) ist ein wichtiges Zwischenstadium in der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen—zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren und einer klinisch manifesten kardiovaskulären Erkrankung beziehungsweise einer fortgeschrittenen CKD der Stadien 4 und 5. HMOD ist außerdem ein wichtiger Bestimmungsfaktor des kardiovaskulären Risikos, das bei vorliegendem HMOD meist hoch ist.

Diabetes wird unabhängig vom gleichzeitigen Vorliegen von HMOD, kardiovaskulärer Erkrankung oder CKD als eigenständiger Einflussfaktor des kardiovaskulären Risikos betrachtet. Menschen mit Diabetes gelten nur dann als moderat gefährdet, wenn der Diabetes erst seit kurzer Zeit besteht—weniger als zehn Jahre—und gut eingestellt ist, ohne HMOD oder weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Bei jeder Person mit Hypertonie sollte das gesamte kardiovaskuläre Risiko geschätzt werden, weil es die Behandlung beeinflusst. Dafür wurden computergestützte Modelle entwickelt, viele davon auf Grundlage der Framingham-Studie. Sie schätzen anhand des systolischen Blutdrucks und weiterer Risikofaktoren das 10-Jahres-Risiko für tödliche und nicht tödliche koronare Erkrankungen. Wegen geografischer Unterschiede in der Häufigkeit koronarer Ereignisse und von Schlaganfällen in europäischen und amerikanischen Bevölkerungen wurde SCORE auf der Grundlage einer großen europäischen Datenbank entwickelt. SCORE-Tafeln schätzen das 10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen—nicht nur für koronare Erkrankungen—in europäischen Ländern mit hohem oder niedrigem Risiko. Außerdem gibt es SCORE2 und SCORE2-OP, auch für ältere Menschen.

Das Gesamtrisiko sollte bei allen Patientinnen und Patienten stratifiziert werden. Dies ist besonders bei hochnormalem Blutdruck oder Hypertonie Grad 1 wichtig, weil es beeinflussen kann, ob und wie rasch eine medikamentöse Blutdrucksenkung begonnen wird. Bei Hypertonie Grad 2 und 3 ist eine medikamentöse Behandlung im Allgemeinen unabhängig vom kardiovaskulären Risiko angezeigt; die Risikostratifizierung bleibt jedoch für mehrere andere Therapieentscheidungen wichtig.

Bestätigung der Hypertoniediagnose

Da der Blutdruck im Zeitverlauf schwankt, sollte eine Hypertonie in der Praxis—systolischer Blutdruck 140 mmHg oder diastolischer Blutdruck 90 mmHg—normalerweise bei mindestens zwei oder drei Besuchen bestätigt werden. Eine Ausnahme kann vorliegen, wenn bereits beim ersten Besuch eine deutliche Erhöhung, etwa eine Hypertonie Grad 3, oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko einschließlich HMOD festgestellt wird.

Obwohl die verfügbare Evidenz diagnostische Grenzen hat und ambulante oder häusliche Messungen im klinischen Alltag nicht immer leicht zu erheben sind, liefern Messungen außerhalb der Praxis wichtige klinische Informationen. Wenn möglich, sollten daher bei erhöhten Praxiswerten eine ambulante Blutdruckmessung (ABPM), eine häusliche Blutdruckmessung (HBPM) oder beide Verfahren durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und bestimmte Blutdruck-Phänotypen zu erkennen. ABPM und/oder HBPM sind besonders hilfreich, wenn die Praxiswerte zwischen verschiedenen Besuchen deutlich schwanken.