Gefäßzugang

Ein zuverlässiger Gefäßzugang ist für Menschen mit terminaler Niereninsuffizienz unverzichtbar. Die Quelle schätzt, dass Zugangsprobleme ungefähr ein Viertel der Krankenhausaufnahmen von Hämodialysepatientinnen und -patienten verursachen und wesentlich zur Morbidität beitragen.

Die moderne Geschichte des langfristigen Dialysezugangs begann 1960, als Clyde Shields als erster Mensch mit chronischem Nierenversagen eine dauerhafte Hämodialyse über einen von Dr. Belding H. Scribner entwickelten Shunt erhielt. Scribner wurde am 18. Januar 1921 in Chicago geboren und starb am 19. Juni 2003.

Bei Scribners Konstruktion von 1960 wurden Kanülen aus Teflon und Silikonkautschuk in den Unterarm des Patienten eingebracht und außerhalb des Körpers miteinander verbunden. Dadurch konnte die Hämodialyse erstmals über viele Monate wiederholt fortgeführt werden. Shields lebte weitere elf Jahre mit chronischem Nierenversagen und starb 1971 an einer Herzerkrankung.

Diese revolutionäre Erfindung machte die langfristige Behandlung des terminalen Nierenversagens erstmals möglich.

Scribner starb im Alter von 82 Jahren, nachdem er in dem See ertrunken war, den er auf dem Weg zur Arbeit mit dem Kanu überquerte.

Dialyseeinrichtungen benötigen Strategien, die Komplikationen des Gefäßzugangs verringern. Dazu gehören:

• Wenn es für die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten geeignet ist, sollte eine arteriovenöse Fistel (AVF) einem zentralvenösen Katheter vorgezogen werden.

• Bei fortschreitender chronischer Nierenkrankheit sollte der Zugang frühzeitig geplant werden.

• Infektionen und Thrombosen sollten möglichst verhindert werden.

• Eine regelmäßige klinische Überwachung soll einen durch Stenose, Thrombose oder Versagen gefährdeten Zugang früh erkennen.

Synthetische arteriovenöse Gefäßprothesen beziehungsweise Grafts weisen häufiger Thrombosen und Infektionen auf und erfordern mehr chirurgische oder endovaskuläre Eingriffe als ausgereifte native Fisteln. Sie sollten daher gezielt eingesetzt werden. Die Quelle berichtet für primäre AV-Fisteln in allen Altersgruppen eine bessere langfristige Durchgängigkeit und eine deutlich geringere Infektionslast als für Grafts.

Wann eine Fistel oder ein anderer Gefäßzugang geplant werden sollte

Eine frühe Überweisung zur nephrologischen Betreuung und eine rechtzeitige Zugangsplanung verringern die Komplikationen einer Notfalloperation und der dringlichen Katheteranlage, wenn eine Hämodialyse erforderlich wird.

Eine native Fistel benötigt Zeit zur Reifung, bevor sie benutzt werden kann. Die Quelle empfiehlt, ungefähr ein Jahr vor dem erwarteten Dialysebeginn mit den Vorbereitungen zu beginnen und die AVF mindestens 6–12 Monate vorher anzulegen. Eine synthetische Gefäßprothese kann häufig etwa einen Monat vor dem voraussichtlichen Gebrauch eingesetzt werden. Getunnelte und temporäre Katheter sollten möglichst erst bei tatsächlichem Bedarf angelegt werden, da Komplikationen – insbesondere Infektionen – mit der Dauer der Katheterexposition zunehmen. Eine moderne Planung sollte individuell erfolgen und weder allein auf einem bestimmten eGFR-Grenzwert noch auf einer allgemeingültigen Regel „Fistel zuerst“ beruhen.

Klinische Beurteilung vor der Anlage des Zugangs

Zur Beurteilung gehören:

• Eine vollständige kardiovaskuläre Untersuchung einschließlich der Pulse sowie der Strömungsgeräusche beziehungsweise Herz- und Gefäßgeräusche über Herz und Extremitäten.

• Der Vergleich von Blutdruck und Pulsen an beiden Extremitäten.

• Ein Allen-Test zur Beurteilung der Versorgung durch die Arteria ulnaris: Arteria radialis und Arteria ulnaris am Handgelenk gleichzeitig komprimieren, bis die Hand blass wird; anschließend nur die Arteria ulnaris freigeben und die Wiederauffüllung der gesamten Hand beobachten. Bleibt die normale Hautfarbe aus, spricht dies für eine unzureichende Durchgängigkeit oder einen unzureichenden Blutfluss der Arteria ulnaris.

• Die Untersuchung auf Ödeme.

Eine zentrale Venenstenose ist nach einer früheren zentralvenösen Katheterisierung nicht selten. Deshalb ist es wichtig, vor der Zugangsoperation gezielt nach dieser Komplikation zu suchen.

Einige Einrichtungen setzen bei Patientinnen und Patienten mit Ödemen, früheren Operationen oder Verdacht auf eine Gefäßerkrankung vor dem Eingriff eine Duplexsonografie oder angiografische Bildgebung ein; andere führen routinemäßig ein Gefäß-Mapping durch. Die klinische und sonografische Kartierung der Venen kann deren Lage und Durchmesser vom Handgelenk bis zur Achselhöhle dokumentieren und dabei helfen, die am besten geeignete Vene für die Anastomose zu bestimmen. Als wünschenswerte Werte nennt die Quelle einen Venendurchmesser über 2,5 mm und einen Arteriendurchmesser über 2 mm, jeweils ohne Stenose.

Menschen mit chronischer Nierenkrankheit und das sie betreuende Personal sollten potenzielle Zugangsvenen schützen. Venen am Unterarm sollten nach Möglichkeit nicht für routinemäßige intravenöse Kanülierungen oder Blutentnahmen verwendet werden, insbesondere nicht an dem Arm, der für eine Fistel vorgesehen ist. Eine Katheterisierung der Vena subclavia sollte bei Menschen mit Nierenkrankheit vermieden werden, weil eine daraus entstehende zentrale Venenstenose spätere Zugangsoptionen beeinträchtigen kann.

Dauerhafter Gefäßzugang

Ein dauerhafter Zugang kann als native AV-Fistel oder mithilfe einer synthetischen beziehungsweise biologischen Gefäßprothese angelegt werden. Eine AVF ist eine subkutane Anastomose zwischen einer Arterie und einer Vene, meist am Unterarm. Im Verlauf mehrerer Monate erweitert sich die Vene, und ihre Wand verdickt sich; dieser Vorgang wird als Arterialisierung bezeichnet.

Ein arteriovenöser Graft ist eine künstliche Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Er besteht häufig aus Polytetrafluorethylen (PTFE, Teflon®); es können jedoch auch biologische Materialien wie Rindergefäße verwendet werden.

Ein getunnelter zentralvenöser Katheter, etwa ein Demers-Katheter, kann als längerfristiger Zugang dienen, wenn die Gefäße zu klein sind, eine Fistelanlage fehlgeschlagen ist oder kein chirurgischer Zugang möglich ist. Wenn eine geeignete Fistel oder ein Graft angelegt werden kann, wird ein Katheter im Allgemeinen nicht bevorzugt, da katheterbedingte Komplikationen häufiger auftreten.

Arteriovenöse Fistel

Bei geeigneten Patientinnen und Patienten bietet eine ausgereifte native Fistel in der Regel eine bessere langfristige Durchgängigkeit und weniger Komplikationen als ein Graft oder ein langfristig liegender Katheter. Im Unterschied zu einem Graft können Blutfluss und Nutzbarkeit der Fistel nach ihrer Reifung weiter zunehmen.

Eine AVF wird üblicherweise so distal wie möglich angelegt, um proximale Gefäße zu erhalten und die mit Oberarmzugängen verbundenen Komplikationen zu verringern. Die Möglichkeiten reichen von distal nach proximal:

• Radiozephale Fistel am Handgelenk – die klassische Brescia-Cimino-Fistel, die in den 1960er-Jahren eingeführt wurde und bei geeigneter Anatomie normalerweise die erste Option ist.

• Radiobasilische Fistel am Handgelenk oder distalen Unterarm.

• Brachiozephale Fistel in der Ellenbeuge oder am Oberarm.

• Brachiobasilische Fistel; bei ihr kann ein zweiter Eingriff erforderlich sein, um die tief liegende Vene zu transponieren oder zu oberflächlichen.

• Wenn native Zugänge an den oberen Extremitäten ungeeignet sind: Unterarmgrafts, femorale Fisteln oder Grafts sowie axilloaxilläre Grafts.

Nach dem Versagen eines Brückengrafts kann gelegentlich eine native Fistel möglich werden, weil sich proximale Venen erweitert haben. AV-Fisteln müssen ausreichend früh angelegt werden – laut Quelle mindestens 3–4 Monate im Voraus –, damit sie reifen und auftretende Probleme korrigiert werden können. In veröffentlichten Kohorten wurde bei bis zu 40% der Fisteln ein Reifungsversagen beschrieben; die Raten unterscheiden sich jedoch deutlich je nach untersuchter Population und verwendeter Definition.

Synthetische arteriovenöse Gefäßprothesen

Ein Graft wird eingesetzt, wenn sich keine nutzbare native Fistel anlegen lässt. Arterie und Vene werden durch einen geraden oder schleifenförmigen Schlauch verbunden, der meist aus PTFE besteht. Seine poröse Struktur ermöglicht das Einwachsen von Fibroblasten und die Einbindung in das subkutane Gewebe.

Weitere Graftmaterialien sind transponierte körpereigene Venen, humane Nabelvenen, Präparate aus mesenterialen Rindergefäßen wie ProCol® sowie andere synthetische oder biologische Leitstrukturen.

Eine häufige Konfiguration ist eine ungefähr 10 cm lange Schleife zwischen der Arteria brachialis und der Vena cephalica oder einer anderen geeigneten Vene am Unter- oder Oberarm.

Ein gerader Unterarmgraft kann auch die Arteria radialis mit der Vena cephalica verbinden.

Ein kurzer Graft kann Schaden nehmen, wenn wiederholt nur ein begrenzter Abschnitt punktiert wird.

Ein übermäßig langer Graft kann einen höheren Widerstand, einen geringeren Blutfluss und ein größeres Thromboserisiko aufweisen.

Grafts lassen sich im Allgemeinen leichter punktieren als Fisteln und können häufig relativ bald nach der Operation benutzt werden – üblicherweise nach etwa 14 Tagen. Bei ausgewählten, ausdrücklich für die frühe Punktion vorgesehenen Grafts kann eine frühere Kanülierung möglich sein. Bei einem Standardgraft kann sie jedoch Blutungen und ein Hämatom um die Prothese begünstigen, das wiederum eine Thrombose fördern kann.

Wie bereits erwähnt, sollte ein Graft nicht automatisch die erste Wahl sein.

Blutfluss im Gefäßzugang

Die Quelle gibt für einen Unterarmgraft einen durchschnittlichen Blutfluss von 800–1.200 mL/min an.

Der Blutfluss einer Fistel ist stärker variabel; der Quelle zufolge sollte er im Allgemeinen über 600 mL/min liegen. Flussgrenzwerte müssen gemeinsam mit der Art des Zugangs, dem zeitlichen Verlauf, dem klinischen Untersuchungsbefund und der Dialyseleistung interpretiert werden.

Nachteile eines dauerhaften Gefäßzugangs

Nachteile einer AV-Fistel

• Langsame Reifung und ein langer Zeitraum bis zur zuverlässigen Punktion.

• Reifungsversagen: Die Vene bleibt klein und kann wegen eines unzureichenden Blutflusses nicht punktiert werden.

• Die Punktion kann schwieriger sein als bei einem Graft.

• Der Zugang kann sich im Verlauf erheblich vergrößern.

• Bildung von Aneurysmen.

• Kosmetische Beeinträchtigungen.

• Dialysezugangsbedingtes Steal-Syndrom und distale Ischämie.

Nachteile eines Grafts

• Die Operation ist komplexer als bei einer unkomplizierten nativen Fistel.

• Deutlich höheres Infektionsrisiko.

• Die Quelle berichtet ein ungefähr sechsmal höheres Thromboserisiko als bei einer AVF.

• Stenose an einer Anastomose, insbesondere an der venösen Anastomose.

• Begrenzte zu erwartende Funktionsdauer, hier mit ungefähr 3–5 Jahren angegeben.

• Eine Entfernung kann schwierig sein.

• Hauterosion. Sobald die Haut über einem Graft erodiert, wird dieser häufig infiziert und heilt nur selten allein unter Antibiotika aus. Es können ein neuer Zugang an einer anderen Stelle und die Entfernung des freiliegenden Abschnitts erforderlich werden; die Wunde heilt dann sekundär.

Anlage eines dauerhaften Gefäßzugangs

Anlage einer Fistel

• Radialer Zugang: Die Arteria radialis wird am Handgelenk mit der Vena cephalica verbunden, meist als End-zu-Seit-Anastomose. Eine Seit-zu-Seit-Anastomose kann verwendet werden, wenn die Gefäße einander überlagern und dicht beieinanderliegen.

• Brachialer Zugang: Die Verwendung der Arteria brachialis erzeugt einen höheren Blutfluss und damit ein höheres Risiko für Steal-Phänomene und Ödeme.

Ödeme treten kurz nach der Operation häufig auf, besonders bei einer Seit-zu-Seit-Anastomose, weil der Venendruck in der distal der Anastomose liegenden Vene ansteigt. Bei einer venösen End-zu-Seit-Verbindung ist dies weniger ausgeprägt.

Die Vena cephalica kann mobilisiert und mit der Arteria brachialis verbunden werden. Eine weitere Möglichkeit ist die tiefe Verbindungsvene, die aus der Vena mediana cubiti hervorgeht.

Dehydratation und Hypovolämie sollten vor der Operation vermieden werden. Patientinnen und Patienten benötigen gegebenenfalls eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitszufuhr und einen normalen bis leicht erhöhten Blutdruck; sowohl eine ausgeprägte Hypotonie als auch eine schwere Hypertonie sind unerwünscht.

Die Quelle schlägt vor, Dialysepatientinnen und -patienten vor der Zugangsoperation leicht oberhalb ihres Trockengewichts zu halten.

Für distale Zugangsoperationen wird üblicherweise eine Lokal- oder Regionalanästhesie eingesetzt.

Nach der Operation sollte eine Hypotonie vermieden werden. Die Quelle schlägt vor, ausgewählte Antihypertensiva vorübergehend auszusetzen, die Hämodialyse nach Möglichkeit um mindestens 24 Stunden zu verschieben und das Zielgewicht in der folgenden Woche bei Bedarf vorübergehend anzuheben, um eine frühe Fistelthrombose zu vermeiden. Diese Entscheidungen erfordern eine individuelle klinische Beurteilung.

Es ist nicht belegt, dass die routinemäßige Gabe von Acetylsalicylsäure, eines anderen Thrombozytenaggregationshemmers oder einer systemischen Antikoagulation nach der Operation das langfristige Überleben des Zugangs verbessert.

Maßnahmen, die die Fistelreifung unterstützen können

• Hand- und Armübungen können die Reifung unterstützen oder zumindest die Wahrnehmung des Zugangs durch die Patientin oder den Patienten verbessern.

• Bei einem postoperativen Hämatom oder Ödem sollte zusätzliche Belastung vermieden werden, bis die Schwellung abgeklungen ist.

• Besteht der Verdacht, dass die neue Fistel verletzt wurde, können eine vorübergehende Ein-Nadel-Dialyse und der Verzicht auf wiederholte Punktionen sinnvoll sein.

Anlage eines Brückengrafts

Nach Freilegung geeigneter Gefäße wird der Graft unter der Haut getunnelt und mit Arterie und Vene anastomosiert. Verdrehungen und Abknickungen müssen vermieden werden.

Eine systemische Antikoagulation ist nur selten erforderlich. Die Evidenz zu Acetylsalicylsäure oder niedrig dosiertem Warfarin als Prophylaxe einer Graftthrombose ist widersprüchlich. Wichtiger sind eine sorgfältige Aufrechterhaltung der Euvolämie und die Vermeidung einer Hypotonie vor und nach der Operation.

Stenosen von Fisteln und Grafts

Venöse Stenose

Eine venöse Stenose tritt bei einer AVF seltener auf als bei einem Graft, kann aber stärker ausgeprägt sein. Sie liegt gewöhnlich in der Nähe der Anastomose, kann jedoch auch weiter entfernt oder an jeder Stelle der ableitenden Vene auftreten. Intimale und fibröse Hyperplasie sind wichtige Mechanismen. Auch innerhalb von Grafts können sich Stenosen entwickeln.

Mögliche Hinweise sind ein ansteigender Venendruck, der nur wenig sensitiv ist, ein mittels Doppler gemessener abnehmender Zugangsdurchfluss und eine Rezirkulation, die eher ein spätes, aber spezifischeres Zeichen darstellt.

Eine Stenose innerhalb des Grafts muss nicht dieselben Druckveränderungen oder dasselbe Rezirkulationsmuster hervorrufen wie eine Abflussstenose.

Es gibt keinen Beleg dafür, dass die Korrektur einer hämodynamisch nicht bedeutsamen Stenose – hier als eine Durchmesserreduktion unter 50% beschrieben – die Ergebnisse verbessert oder die Thromboserate senkt.

Eine Reparatur bei noch offenem Zugang ist im Allgemeinen erfolgreicher als ein Eingriff nach eingetretener Thrombose. Die in der Quelle genannten historischen Zahlen zeigen lediglich eine Graftdurchgängigkeit von 50% vier Wochen nach Angioplastie eines thrombosierten Grafts, verglichen mit einer Durchgängigkeit von 80% nach 28 Wochen bei Angioplastie eines nicht thrombosierten Zugangs.

Der Quelle zufolge können chirurgische Revision oder Angioplastie bei manchen AV-Fisteln je nach Anatomie der Läsion weniger wirksam sein als bei Grafts.

Bei einem seit Langem liegenden Graft mit ausgeprägter Neointimahyperplasie kann eine Angioplastie schwierig sein.

Stents wurden früher großzügiger eingesetzt. Eine nachfolgende Fibrose kann eine spätere Thrombektomie erschweren und dazu führen, dass eine erneut auftretende Stenose chirurgisch schlechter korrigierbar ist. Der moderne Einsatz von Stentgrafts richtet sich nach der jeweiligen Läsion.

Thrombosen von Fisteln und Grafts

• Thrombosen werden bei Grafts ungefähr sechsmal häufiger als bei AV-Fisteln beschrieben, obwohl der Verlust einer Fistel langfristig schwerwiegendere Folgen haben kann.

• Meist liegt eine Stenose oder ein unzureichender Zufluss aus der speisenden Arterie zugrunde.

• Der Thrombus kann chirurgisch mit einem Ballon-Fogarty-Embolektomiekatheter entfernt werden. Gleichzeitig muss jedoch die zugrunde liegende strukturelle Ursache behandelt werden, die laut Quelle in ungefähr 80%–90% der Fälle identifiziert werden kann.

• Bei einem thrombosierten Zugang mit korrigierbarer Stenose werden häufig eine endovaskuläre Thrombektomie und Angioplastie bevorzugt.

• Auch eine lokale Thrombolyse mit Gewebeplasminogenaktivator, Alteplase oder historisch Streptokinase kann eingesetzt werden, häufig zusammen mit Heparin. Die Quelle beschreibt tPA 0,5–2 mg, gefolgt von Schritten zu je 0,5 mg, die über mehrere Stunden durch einen Standard- oder Pulse-Spray-Katheter verabreicht werden. Dabei handelt es sich um fachärztliche interventionelle Dosierungen und nicht um eine Anleitung zur unbeaufsichtigten Anwendung.

• Mit zunehmendem Alter des Thrombus nimmt die Erfolgsrate ab, besonders nach ungefähr 48 Stunden.

• Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure mit Dipyridamol sowie die Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin haben Zugangsthrombosen nicht konsistent verringert und können Blutungen verstärken.

• Kleine Studien deuteten darauf hin, dass mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren die Rate von Graftthrombosen senken könnten.

Überwachung auf Stenose oder Thrombose

Die Quelle schätzt, dass bei ungefähr 20% der Patientinnen und Patienten mit AVF pro Jahr ein Eingriff am Zugang erforderlich ist; bei Grafts sind die Raten noch höher. Ein Versagen des Zugangs ist ein häufiger Grund für eine Krankenhausaufnahme.

Zur Überwachung können gehören:

• Zugangsdurchfluss Qa.

• Statischer Venendruck.

• Dynamischer Venendruck.

• Messung der Zugangsrezirkulation.

• Abfall der tatsächlich verabreichten Dialysedosis oder Dialyseeffizienz.

• Stärker negativer arterieller Druck.

• Duplex-Doppler-Sonografie.

Klinische Zeichen einer arteriellen Zuflussstenose sind ein schlecht gefüllter Zugang, ein übermäßiges Kollabieren der Abflussvene beim Anheben des Arms, ein niedriger Pumpenfluss oder ein wiederholtes Ansaugen des arteriellen Nadelsegments sowie ein auffälliges Strömungsgeräusch entlang des Zugangs. Eine venöse Abflussstenose kann eine Armschwellung sowie ein ungewöhnlich hochfrequentes Strömungsgeräusch oder Schwirren entlang der drainierenden Vene verursachen.

Eine in der Quelle zitierte Studie ergab, dass die Kombination aus körperlicher Untersuchung und routinemäßiger Doppler-Flussmessung mehr als 80% der AVF-Stenosen erkannte.

Flussraten des Gefäßzugangs

Die Quelle gibt als typische Werte für AV-Fisteln 500–800 mL/min und für Grafts 600–1.000 mL/min an; bei Grafts werden gelegentlich bis zu 3 L/min erreicht. Ein gut tastbares Schwirren spricht gewöhnlich für einen Blutfluss von mehr als ungefähr 400 mL/min.

Bei Grafts beschreibt die Quelle ein erhöhtes Thromboserisiko innerhalb der folgenden sechs Monate, wenn der Blutfluss unter 600 mL/min fällt oder innerhalb von vier Monaten um mehr als 25% abnimmt und unter 1.000 mL/min liegt.

Wiederholte Messungen und ein abnehmender Trend sind aussagekräftiger als ein Einzelwert. Häufig ist der Verlauf das wichtigste prognostische Signal.

Der Blutfluss wird häufig in der Arteria brachialis gemessen, weil die Messung dort reproduzierbar ist und ungefähr dem gesamten Zugangsdurchfluss entsprechen sollte.

Überwachung des dynamischen Venendrucks

Ein zufälliger, am Dialysegerät angezeigter Venendruckwert ist ein schlechter Marker für eine venöse Stenose. Aussagekräftiger sind Messungen unter standardisierten Bedingungen zu vergleichbaren Zeitpunkten – beispielsweise während der ersten fünf Minuten jeder Sitzung bei einem Blutfluss von 200 mL/min und mit Nadeln und Schlauchsystemen gleicher Länge und Stärke.

Bei Patientinnen und Patienten, deren Druck über mehrere aufeinanderfolgende Sitzungen ansteigt, ist eine Untersuchung des Zugangs oder eine Venografie erforderlich. Dies gilt auch bei Überschreitung eines vor Ort festgelegten Grenzwerts. Als historische, gerätespezifische Grenzwerte nennt die Quelle einen dynamischen Venendruck über 125 mmHg bei Qb 200 mL/min mit einer 15-G-Nadel am Cobe Centrysystem® 3 beziehungsweise 150 mmHg mit einer 15-G-Nadel am Gambro AK10®.

Ein ansteigender Verlauf über mehrere aufeinanderfolgende Sitzungen ist wichtiger als ein einzelner hoher Wert.

Messung der Rezirkulation

Eine Rezirkulation ist ein relativ spätes prognostisches Zeichen und tritt häufig erst auf, nachdem der Zugangsdurchfluss auf ungefähr 350–500 mL/min gefallen ist.

Werte über 15% gelten in der Quelle als klinisch bedeutsam und können auf eine relevante Stenose hinweisen. Es gibt mehrere Messverfahren; falsch negative Ergebnisse sind möglich, weshalb die Untersuchung standardisiert erfolgen muss.

Abfall von URR oder Kt/V

Viele Faktoren beeinflussen die tatsächlich verabreichte Dialysedosis. Deshalb ist ein Abfall von URR oder Kt/V nicht spezifisch für eine Zugangsstenose.

Venografie oder Arteriografie

Bei starkem Verdacht auf eine venöse oder arterielle Stenose ist eine definitive bildgebende Untersuchung erforderlich.

Die Venografie stellt die arterielle Anastomose möglicherweise nicht gut dar und kann eine dort liegende Läsion übersehen. Die Arteriografie kann den gesamten Zugang einschließlich des arteriellen Zuflusses und des venösen Abflusses vollständiger abbilden.

Weitere Komplikationen von Fisteln und Grafts

Niedriger Blutfluss

Ein ausreichender Blutfluss im Zugang ist für eine wirksame Hämodialyse unerlässlich.

Ein niedriger Blutfluss ist außerdem ein unabhängiger Risikofaktor für eine Zugangsthrombose. Häufig sind eine Gefäßbildgebung und die Behandlung einer zugrunde liegenden Stenose durch Angioplastie oder chirurgische Revision erforderlich.

Ödem

Ödeme sind häufig, insbesondere nach einer venösen Seit-zu-Seit-Anastomose, weil der Venendruck in der distal der Anastomose gelegenen Vene ansteigt. Eine Umwandlung in eine End-zu-Seit-Konfiguration kann helfen. In schweren Fällen muss die AVF gelegentlich verschlossen werden.

Aneurysmabildung

Die häufigste Ursache ist die wiederholte Punktion an derselben Stelle oder an nur sehr wenigen Stellen.

Eine Reparatur wird im Allgemeinen erwogen, wenn die darüberliegende Haut dünn wird, das Aneurysma sehr groß wird, spontane Blutungen auftreten, nur noch wenige Punktionsstellen verfügbar sind, ein Nerv komprimiert wird oder die kosmetische Beeinträchtigung erheblich ist.

Eine gestörte Strömung innerhalb eines Aneurysmas kann das Thromboserisiko erhöhen.

Pseudoaneurysma

Ein Pseudoaneurysma ist eine Verbindung zwischen dem Lumen der Fistel oder des Grafts und einem begrenzten Raum im umgebenden Gewebe. Es kann die darüberliegende Haut gefährden und nach dem Entfernen der Nadel zu einer unzureichenden Hämostase und verlängerten Blutung führen.

Eine Reparatur ist erforderlich, wenn die Unversehrtheit der Haut bedroht ist, eine Ruptur oder Nervenkompression befürchtet wird oder keine andere sichere Punktionsstelle mehr vorhanden ist.

Durch den Hämodialysezugang verursachte distale Ischämie (HAIDI)

Eine Ischämie von Hand und Fingern kann zu dauerhaftem Gewebeverlust, kleinen Infarktarealen oder belastungsabhängigen Beschwerden führen. Sie tritt häufiger bei älteren Menschen, bei Menschen mit Diabetes und bei Patientinnen und Patienten mit mehreren zuvor fehlgeschlagenen Zugängen auf.

Patientinnen und Patienten sollten Veränderungen von Empfindung oder Temperatur sowie jede neu aufgetretene Schwäche melden.

Eine leichte distale Ischämie ist relativ häufig und kann sich lediglich durch eine kühlere Hand oder Taubheitsgefühl äußern. Sie bessert sich oft mit der Zeit und erfordert möglicherweise keinen Eingriff.

Eine stärker ausgeprägte Ischämie kann eine dringliche Behandlung erfordern, etwa den Verschluss der Fistel oder ein Verfahren wie die distale Revaskularisation mit Intervallligatur (DRIL). Bei DRIL wird die Arterie unmittelbar distal der AVF ligiert; ein Bypass aus der Vena saphena führt Blut von einer Stelle proximal der Ligatur zu einer weiter distal liegenden Arterie.

Zum HAIDI-Spektrum gehören das Dialysezugangs-Steal-Syndrom (DASS) und die ischämische monomelische Neuropathie (IMN).

Dialysezugangs-Steal-Syndrom (DASS)

Ein DASS entsteht, wenn die Fistel oder der Graft einen Weg mit geringerem Widerstand als das distale arterielle Gefäßbett bietet, insbesondere wenn der arterielle Zufluss bereits durch Atherosklerose oder Stenose eingeschränkt ist. Der distale Blutfluss nimmt ab und kann sich in Richtung des Zugangs mit niedrigerem Widerstand umkehren.

Brachiobasilische und brachiozephale Fisteln weisen das höchste Risiko auf.

Der klinische Schweregrad reicht von Farbveränderungen und veränderter Sensibilität bis zu Kältegefühl, Schmerzen und ausgeprägter Zyanose in Ruhe.

Die Beschwerden verschlechtern sich häufig während der Dialyse und können sich bei Kompression des Zugangs teilweise bessern.

Ein schweres DASS kann zur Gangrän der Finger führen.

Eine Revision des Zugangs kann den Blutfluss verringern oder den Widerstand erhöhen. Weitere Möglichkeiten sind die Verlagerung des arteriellen Zuflusses nach proximal und, wenn erforderlich, die Ligatur des Zugangs.

Ischämische monomelische Neuropathie (IMN)

Die IMN ist eine seltene Form innerhalb des HAIDI- beziehungsweise Steal-Ischämie-Spektrums, weist jedoch charakteristische Merkmale auf.

Sie entsteht durch eine fokale Ischämie peripherer Nerven, nachdem die Blutversorgung plötzlich von den Nerven des Unterarms und der Hand weggeleitet wurde.

Die Erkrankung ist selten, und ihre tatsächliche Inzidenz ist unbekannt. Sie tritt fast ausschließlich nach Anlage eines AV-Zugangs auf Grundlage der Arteria brachialis auf, wird häufiger bei Frauen und Menschen mit Diabetes beschrieben und betrifft mehrere periphere Nerven der oberen Extremität.

Die Symptome beginnen im Allgemeinen unmittelbar nach der Operation. Neurologische Ausfälle stehen im Vordergrund, häufig ohne die üblichen Gewebezeichen einer distalen Ischämie.

Es bestehen diffuse sensible und motorische Beeinträchtigungen in den Versorgungsgebieten von Nervus radialis, Nervus ulnaris und Nervus medianus.

Begleitende Beschwerden sind Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl der Hand. Die motorische Beeinträchtigung kann schwer sein, mit schwacher Handgelenkextension, Funktionsverlust der intrinsischen Handmuskulatur und abgeschwächter Daumenopposition. Unbehandelt können die Ausfälle zu einer charakteristischen Krallenhanddeformität fortschreiten.

Die Hand ist gewöhnlich warm, die kapilläre Wiederauffüllung bleibt erhalten, und ein radialer oder ulnarer Puls – oder zumindest ein Dopplersignal – ist weiterhin nachweisbar. Dies unterscheidet die IMN von einer schweren klassischen Steal-Ischämie.

Infektion

Infektionen betreffen vor allem Grafts und Katheter und sind bei nativen Fisteln seltener. Besonders häufig treten sie bei temporären zentralvenösen Kathetern auf; dabei überwiegt eine grampositive Bakteriämie.

Ist ein Graft erst einmal besiedelt, lassen sich die Bakterien nur schwer vollständig eradizieren. Eine länger dauernde Antibiotikabehandlung und die Entfernung eines Teils oder des gesamten Grafts können erforderlich sein.

Eine Infektion der AVF ist selten. Die Quelle empfiehlt, eine tiefe Fistelinfektion oder eine begleitende Bakteriämie mit derselben Ernsthaftigkeit wie eine Endokarditis zu behandeln, einschließlich einer länger dauernden Antibiotikatherapie.

Die Quelle beschreibt außerdem prophylaktische Antibiotika für Patientinnen und Patienten mit Grafts bei zahnärztlichen Eingriffen und Katheterverfahren. Moderne Entscheidungen zur Prophylaxe sollten sich nach den aktuellen lokalen Empfehlungen und dem jeweiligen Eingriff richten.

Blutung oder Extravasationsverletzung

Dies geschieht gewöhnlich, wenn eine venöse Nadel einen Graft – häufiger – oder eine AVF durchsticht, sich während der Dialyse verlagert oder die Blutung wegen unzureichender Hämostase nach Entfernen der Nadel anhält.

Bevor das Gerät die Blutpumpe stoppt, kann die Extremität rasch anschwellen. Weitere Folgen sind eine Zugangsthrombose, ein Kompartmentsyndrom, eine Neuropathie, eine schwere Ischämie und eine sekundäre Infektion. Eine chirurgische Entlastung kann erforderlich sein.

Syndrom der oberen Hohlvene oder eines zentralvenösen Verschlusses

Typischerweise kommt es zu einer ausgeprägten Schwellung eines Arms mit erweiterten Venen über dem Brustkorb, gelegentlich begleitet von einer Schwellung von Hals und Gesicht.

Die Obstruktion kann die Vena subclavia – am häufigsten –, die Vena cava superior oder die Venae jugulares internae betreffen.

Meist entsteht sie infolge einer früheren zentralvenösen Katheterisierung dieser Gefäße und nur selten durch einen extrem hohen venösen Rückstrom aus dem Zugang selbst.

Bei ausgewählten Fällen kann zunächst beobachtet werden. Weitere Möglichkeiten sind eine Antikoagulation bei vorliegender Thrombose, eine Venoplastie, eine Stentimplantation oder eine offene Operation. Die Quelle nennt nach einer Venoplastie eine geringe Sechsmonatsdurchgängigkeit von nur 20%–40% und weist darauf hin, dass ein zentralvenöser Stent migrieren kann. Moderne Entscheidungen richten sich nach der Anatomie der Läsion und der aktuellen endovaskulären Expertise.

Getunnelte Dialysekatheter mit Cuff

Beispiele sind Katheter nach Demers, Tesio, Vascath, Permcath, Broviac und Hickman, wobei heute viele weitere Katheter verfügbar sind. Sie beruhen auf demselben Grundprinzip, und keine Bauform ist allgemein überlegen. Ein getunnelter Katheter mit Cuff verläuft durch einen subkutanen chirurgischen Tunnel und wird von einer Dacron-Muffe verankert. Gewebe wächst in die Muffe ein, stabilisiert den Katheter und verringert kurz- und längerfristig die Wanderung von Mikroorganismen entlang des Tunnels.

Ein solcher Katheter ist angemessen, wenn voraussichtlich länger als ungefähr drei Wochen ein vorübergehender venöser Zugang benötigt wird, häufig während eine Fistel reift. Er wird außerdem als langfristiger Zugang verwendet, wenn alle geeigneten chirurgischen Optionen ausgeschöpft sind.

Bevorzugt wird die rechte Vena jugularis interna, danach die linke. Wenn beide nicht nutzbar sind, kommen unter anderem die Vena jugularis externa, Vena subclavia oder Vena femoralis sowie ein translumbaler Zugang zur Vena cava inferior infrage.

Nach Möglichkeit sollte ein Katheter nicht auf derselben Seite wie eine bereits vorhandene oder geplante Fistel angelegt werden. Der subklavikuläre Zugangsweg sollte Situationen vorbehalten bleiben, in denen ein jugulärer Zugang nicht möglich ist, weil nach Katheterisierung der Vena subclavia häufig eine zentrale Venenstenose entsteht.

Die Lage wird radiologisch bestätigt. Die Katheterspitze wird je nach Katheterkonstruktion und lokalem Protokoll am kavoatrialen Übergang oder im rechten Vorhof positioniert.

Ein funktionsfähiger getunnelter Katheter sollte einen Blutfluss von mindestens 300 mL/min und häufig ungefähr 400 mL/min ermöglichen.

Die Anlage erfolgt mit einer modifizierten Seldinger-Technik. Abhängig von der Konstruktion des Katheters und seinen distalen Anschlüssen kann der subkutane Tunnel vor oder nach dem venösen Zugang angelegt werden.

Komplikationen eines getunnelten Katheters

Zu den Komplikationen gehören unmittelbare Verletzungen bei der Anlage, Infektionen, Thrombosen und zentrale Venenstenosen. Eine Stenose ist besonders nach linksseitiger subklavikulärer Anlage problematisch, während Infektionen bei femoraler Anlage besonders häufig sind. Eine Katheterinfektion geht oft mit einer grampositiven Bakteriämie, vor allem einer Staphylokokkenbakteriämie, einher und kann mit einer erheblichen Sterblichkeit verbunden sein.

Temporäre Dialysekatheter

Ein temporärer Katheter wird verwendet, wenn die Dialyse voraussichtlich weniger als ungefähr drei Wochen erforderlich ist, wie bei manchen akuten Nierenschädigungen und Vergiftungen.

Er besteht üblicherweise aus Polyurethan, das bei Raumtemperatur relativ steif ist und bei Körpertemperatur weicher wird.

• Die meisten Katheter sind nicht getunnelt, weil sie rasch angelegt werden können; es gibt jedoch auch temporäre getunnelte Ausführungen. Die Anlage erfolgt unter Ultraschallführung. Vor der Benutzung werden die Lage der Spitze und unmittelbare Komplikationen mit einer geeigneten Bildgebung überprüft.

• Bevorzugt wird die rechte Vena jugularis interna. Eine subklavikuläre oder femorale Anlage ist möglich, der subklavikuläre Weg sollte jedoch möglichst vermieden werden – insbesondere wenn später ein dauerhafter Zugang benötigt werden könnte –, weil eine Subclaviastenose diesen Zugang beeinträchtigen kann.

• Die Vena femoralis sollte möglichst Patientinnen und Patienten vorbehalten bleiben, die bettlägerig sind oder für eine juguläre Anlage nicht flach liegen können, etwa bei schwerem Lungenödem oder ausgeprägter Kyphose. Das Infektionsrisiko ist bei femoraler Anlage höher.

• Bei einem Katheter ohne Cuff nehmen die Komplikationen, insbesondere Infektionen, zu, wenn er länger als fünf Tage liegen bleibt.

• Historisch empfahl die Quelle, einen femoralen Katheter nach 1–3 Tagen und einen Katheter in der Vena jugularis interna nach 5–14 Tagen zu wechseln. Die Praxis unterscheidet sich jedoch, und ohne Infektion wird nicht immer routinemäßig gewechselt.

• Bei Halskathetern steigen die Infektionsraten nach 14 Tagen deutlich an.

• Ein Katheter kann nur dann über einen Führungsdraht ausgetauscht werden, wenn keine Infektion vorliegt und eine angemessene klinische Indikation besteht.

• Ein temporärer Katheter sollte im Allgemeinen einen Blutfluss bis ungefähr 250 mL/min ermöglichen.

Anlage eines Hämodialysekatheters

Unter Ultraschalldarstellung der Vena jugularis interna und der Arteria carotis beziehungsweise der femoralen Gefäße wird eine modifizierte Seldinger-Technik angewendet. Eine entsprechend geschulte Assistenzperson und vollständige sterile Barrieremaßnahmen sind erforderlich.

Eine Ultraschalluntersuchung vor dem Eingriff und die Echtzeitführung verringern Komplikationen der Kanülierung der Vena jugularis interna. Bei jeder Patientin und jedem Patienten müssen Faktoren beurteilt werden, die einen Zugangsweg geeigneter oder weniger geeignet machen, darunter Adipositas, eine Infektion in der Leistenregion und eine schwere chronische Lungenerkrankung.

1. Die Vene mit Ultraschall identifizieren und die relevanten Orientierungspunkte markieren. Bei der Vena jugularis interna liegt ein hoher Eintrittspunkt ungefähr auf halber Strecke zwischen Processus mastoideus und Sternoklavikulargelenk, knapp lateral des Karotispulses. Ein tiefer Eintrittspunkt liegt unmittelbar kranial und lateral des sternalen Endes der Klavikula. Die Vena femoralis liegt direkt medial der Arteria femoralis und knapp unterhalb der Leistenfalte.

2. Für die Anlage eines Halskatheters die Patientin oder den Patienten, sofern klinisch toleriert, in Trendelenburg-Lage mit abgesenktem Kopf positionieren.

3. Eine sorgfältige aseptische Technik anwenden, um direkte Keimeinbringung und Bakteriämie zu verhindern. Die ausführende Person trägt sterile Handschuhe und einen sterilen Kittel, eine Maske sowie eine geeignete Kopfbedeckung. Nach chlorhexidinbasierter Hautdesinfektion – sofern nicht kontraindiziert – wird ein großes steriles Abdecktuch verwendet.

4. Vor Beginn sicherstellen, dass sämtliche erforderliche Ausrüstung vorhanden, geöffnet und gut erreichbar ist. Erst beginnen, wenn alles vorbereitet ist.

5. Zunächst mit einer 23- oder 25-G-Nadel Lokalanästhetikum infiltrieren, um Beschwerden zu verringern, und anschließend den subkutanen Stichkanal in Richtung der Vene anästhesieren. Ein zu großes Volumen vermeiden, da es die Anatomie verformen kann.

6. Die Einführnadel – groß genug für den Führungsdraht – unter Echtzeitultraschall vorsichtig in die Vene vorschieben. In der traditionellen Orientierung anhand anatomischer Landmarken wird ein Winkel von ungefähr 45° zur Haut beschrieben.

7. Beim Zugang über die Vena jugularis interna eine 10-mL-Spritze mit 2–3 mL Kochsalzlösung anschließen und während des Vorschiebens kontinuierlich sanft aspirieren. Unter Ultraschallführung die Nadelspitze darstellen und sich nicht allein auf das Tasten verlassen.

8. Die Nadel kontrolliert in einer einzigen Richtung durch das subkutane Gewebe vorschieben; sie nicht seitlich hin- und herbewegen, da die Schneide ein Gefäß aufreißen und ein großes Hämatom verursachen kann.

9. Sobald venöses Blut frei aspiriert werden kann und die venöse Lage bestätigt ist, die Nadel ruhig halten.

10. Beim Entfernen der Spritze den Nadelansatz stabilisieren.

11. Den Führungsdraht vorsichtig einführen. Dabei darf kein Widerstand bestehen. Widerstand kann auf eine Stenose, eine Perforation der Gefäßwand oder eine Verlagerung der Nadel aus der Vene hinweisen. Stoppen, den Draht sicher entfernen, die Lage erneut prüfen und keinesfalls mit Kraft weiterschieben.

12. Die Nadel entfernen und dabei den Draht sicher festhalten. Anschließend am Eintrittspunkt über dem Draht einen kleinen Hautschnitt anlegen.

13. Den Dilatator über den Draht führen und den Dilatator – nicht den Draht – in die Vene vorschieben. Den Dilatator entfernen und den Katheter gemäß den Anweisungen des Herstellers über den Draht einführen.

14. Sobald sich der Katheter in der Vene befindet, diesen stabilisieren und den Draht entfernen. Dabei sicherstellen, dass der gesamte Draht geborgen wurde.

15. Aus jedem Lumen Blut aspirieren, um die Durchgängigkeit zu bestätigen, und anschließend jedes Lumen mit mindestens 5–10 mL Kochsalzlösung spülen.

16. Die verordnete Heparin- oder Citrat-Locklösung in jedes Lumen einbringen. Ausschließlich das auf dem Katheter angegebene Füllvolumen verwenden – häufig 0,9–1,7 mL je Lumen –, um eine unbeabsichtigte systemische Antikoagulation zu vermeiden. Als Beispiel nennt die Quelle Heparin 1.000 I.E./mL.

17. Den Katheter annähen und fixieren, ohne ihn zu durchstechen, und anschließend einen sterilen Verband anlegen. Die Quelle weist darauf hin, dass Mupirocin an der Austrittsstelle in ausgewählten Protokollen Infektionen verringern kann.

Als allgemeine Katheterlängen nennt die Quelle 15 cm für den Zugang über die rechte Vena jugularis interna, 20 cm für den Zugang über die linke Vena jugularis interna und 20–25 cm für einen femoralen Zugang. Die endgültige Länge und die Position der Spitze richten sich nach der Anatomie der Patientin oder des Patienten und der Katheterkonstruktion.

Katheter-Locklösungen

Eine Katheter-Locklösung wird zwischen den Behandlungen in jedes Katheterlumen eingebracht, in erster Linie um Thrombosen und – bei ausgewählten Zusammensetzungen – Infektionen zu verhindern.

Heparin wird seit vielen Jahren eingesetzt und ist relativ sicher, wenn Konzentration und genaues Lumenvolumen beachtet werden. Die Quelle hält niedrig konzentriertes Heparin mit 100 I.E./mL für kosteneffektiv und insgesamt risikoarm. Dennoch kann eine Katheterthrombose trotz Heparin-Lock auftreten.

Zu den Alternativen zählt Trinatriumcitrat in Konzentrationen wie 4%, 30% oder 46,7%. Die meiste Evidenz unterstützt 4%iges Citrat, das mit weniger Blutungen verbunden ist. Bei unbeabsichtigter systemischer Exposition können ein metallischer Geschmack sowie Kribbeln um den Mund oder an den Fingern auftreten.

Thrombolytika wie Alteplase wurden ebenfalls als Locklösung eingesetzt, werden jedoch nicht für die routinemäßige Anwendung nach jeder Behandlung empfohlen.

Antimikrobielle Locklösungen können in Einrichtungen oder bei Patientinnen und Patienten mit einer hohen Belastung durch Katheterinfektionen die Infektionsrate senken. Bei der Auswahl müssen jedoch ein verantwortungsvoller Antibiotikaeinsatz und das lokale Protokoll berücksichtigt werden.

Die Quelle empfiehlt eine systemische Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten und einer INR von ungefähr 1,5–2,5 nur für ausgewählte Hochrisikopatientinnen und -patienten mit wiederholtem Katheterversagen oder Thrombosen trotz anderer Maßnahmen. Die heutige Praxis erfordert eine individuelle Beurteilung, da das Blutungsrisiko den möglichen Nutzen überwiegen kann.

Komplikationen bei der Katheteranlage

• Arterielle Punktion: besonders bei der jugulären Katheterisierung. Hoher Druck und pulsierendes hellrotes Blut sprechen für eine arterielle Lage. Nadel entfernen und 5–15 Minuten direkten Druck ausüben. Wenn unmittelbar nach der Katheteranlage eine dringliche Dialyse erfolgt, sollte systemisches Heparin nach Möglichkeit vermieden werden, bis das Blutungsrisiko beurteilt wurde.

• Hämatothorax: insbesondere nach subklavikulärem Zugang; eine Thoraxdrainage kann erforderlich sein.

• Pneumothorax: ebenfalls besonders mit einem subklavikulären Zugang verbunden; eine Drainage kann erforderlich sein.

• Hämatom: Ist eine unmittelbare Dialyse notwendig, sollte Heparin nach klinischer Möglichkeit vermieden werden.

• Arrhythmie: Sie wird häufig durch eine Reizung mit dem Führungsdraht verursacht und verschwindet gewöhnlich, wenn der Draht zurückgezogen wird.

• Luftembolie: Bei der Katheteranlage selten. Die Quelle beschreibt eine Linksseitenlage mit abgesenktem Kopf, Sauerstoffgabe und bei Bedarf kardiopulmonale Unterstützung; eine Aspiration von Luft aus dem rechten Ventrikel ist nur selten erforderlich.

• Verlorener Führungsdraht: Ein im rechten Vorhof oder in der Vena cava verbliebener Draht kann in der Regel interventionell-radiologisch geborgen werden.

Weitere Komplikationen von Gefäßkathetern

Bildung einer Fibrinscheide

Wenn die Katheterspitze an der Gefäßwand liegt, bildet sich häufig eine Fibrinscheide, die den Blutfluss verringern kann. Die Quelle beschreibt eine Thrombolyse mit Urokinase, manchmal mit 200.000–250.000 I.E. über 2–6 Stunden, oder eine mechanische Durchtrennung mit einer intraluminalen Bürste oder einer über die Vena femoralis eingeführten Schlinge.

Wird der Katheter entfernt, sollte kein neuer Katheter wieder in die bestehende Fibrinscheide vorgeschoben werden.

Fibrinmembranen können eine partielle Obstruktion verursachen und wie Einwegventile wirken: Häufig verhindern sie die Aspiration, während eine Infusion weiterhin möglich ist. Sie können bereits 5–7 Tage nach der Anlage auftreten.

Katheterthrombose

Katheterthrombosen treten bei femoralen Kathetern häufiger auf. Ein Thrombus kann sich nach einer Endothelschädigung an der Gefäßwand oder innerhalb des Katheterlumens bilden. Eine gründliche Spülung mit Kochsalzlösung und anschließend eine exakt abgemessene Heparin- oder Citrat-Locklösung können die intraluminale Gerinnselbildung verringern.

Ein intraluminaler Thrombus wird häufig mit Urokinase oder einem anderen Thrombolytikum behandelt. Die Quelle beschreibt das Befüllen des angegebenen Katheterinnenvolumens mit Urokinase 5.000 I.E./mL. Bei vollständigem Verschluss ist die Erfolgsrate gering; deshalb wird häufig bereits bei abnehmendem Blutfluss behandelt. Urokinase kann 5–15 Minuten oder zwischen zwei Dialysesitzungen im Katheter belassen werden.

Die Praxis ist unterschiedlich, weil kein thrombolytisches Schema allgemein anerkannt ist. Zu den historischen Beispielen in der Quelle gehören:

1. Urokinase 5.000 I.E./mL zum Befüllen des Katheterlumens, mit einer Einwirkzeit von 5–15 Minuten.

2. Alteplase (tPA, Actilyse) 1,25–2 mg, mit einer Einwirkzeit von 30–60 Minuten im Lumen.

3. Eine länger dauernde Infusion anstelle einer kurzen Verweilzeit.

4. Urokinase 25.000 I.E. – oder 30 mg tPA, wie in der Quelle angegeben – über drei Stunden durch den Katheter infundiert.

5. Actilyse 5 mg direkt in den Katheter gegeben, gefolgt von 15 mg als Infusion über 18 Stunden.

6. Urokinase oder Alteplase, zwischen den Behandlungen eingebracht und im Katheter belassen.

Diese Behandlungsschemata sind teuer und können das Blutungsrisiko erhöhen. Eine mechanische Durchtrennung mit einem Draht oder einer Bürste kann versucht werden, ist jedoch weniger erfolgreich. Wenn keine Infektion vorliegt, ist auch ein Katheterwechsel über einen Führungsdraht möglich.

Niedrig dosiertes Warfarin verhindert eine Katheterthrombose nicht zuverlässig. Die Quelle gibt an, dass eine voll dosierte Antikoagulation mit einer INR über 1,5 wiederholte Thrombosen verringern könnte. Liegt der Thrombus außerhalb des Katheters und um diesen herum in der Vene, empfiehlt sie die Katheterentfernung und eine therapeutische Warfarinbehandlung mit einer INR von 2–3 für einen Monat. Diese historischen Empfehlungen müssen mit den aktuellen Leitlinien zu Thrombose und Blutungsrisiko sowie der individuellen Situation abgeglichen werden.

Venöse Stenose

Eine venöse Stenose oder Thrombose kann sich akut bemerkbar machen oder unentdeckt bleiben. Die Quelle berichtet bei manchen Subclaviakathetern Stenoseraten von bis zu 50%. Klinische Hinweise sind eine Schwellung von Extremität oder Gesicht, ein unzureichender Katheterfluss und Rezirkulation; die Diagnose wird durch venöse Bildgebung gestellt.

Eine Venoplastie kann erforderlich sein. Die Quelle rät von unbeschichteten Metallstents in großen zentralen Venen ab. Heute werden Stents oder Stentgrafts selektiv und abhängig von der Läsion eingesetzt.

Katheterrezirkulation

Bei einem funktionsgestörten Katheter können mehr als 20% des zurückgegebenen Blutes unmittelbar wieder in den Dialysekreislauf eingesogen werden; in der historischen Darstellung gelten normalerweise nur ungefähr 3%–10% als akzeptabel. Dies wird besonders bei kurzen femoralen Kathetern beobachtet.

Katheterinfektion

Katheterinfektionen sind häufig, insbesondere bei femoralen Kathetern, gefolgt – laut Quelle – von jugulären und subklavikulären Zugängen. Die angegebenen kumulativen Häufigkeiten reichen von 15% bis 60% der Katheteranlagen und nehmen mit der Anwendungsdauer zu; als Inzidenz werden 0,6–7 Episoden pro 1.000 Kathetertage genannt. Staphylococcus aureus und S. epidermidis verursachen nach Angaben der Quelle ungefähr 70% der Fälle, wobei methicillinresistenter S. aureus zunehmend bedeutsam ist; auch Enterokokken und gramnegative Stäbchen kommen vor.

Katheterinfektionen sind eine wichtige Ursache von Morbidität und Mortalität. Die Quelle berichtet bei 3%–44% der Fälle über schwere metastatische Infektionen, die beispielsweise Herzklappen, Knochen, Venen, Wirbelsäule, Lunge oder Gehirn betreffen können. Zur Prävention gehören eine vollständig aseptische Anlage und Maßnahmenbündel für die Katheterpflege. Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit wiederholter Besiedlung durch S. aureus wurde Mupirocin nasal oder an der Austrittsstelle entsprechend den lokalen Infektionsschutzvorgaben eingesetzt.

Für die Hautantiseptik bevorzugt die Quelle 2%iges Chlorhexidin gegenüber 10%igem Povidon-Iod und weist darauf hin, dass medizinischer Honig in einigen Studien eine ähnliche Wirksamkeit wie Mupirocin gezeigt hat.

Ein temporärer Katheter sollte umgehend entfernt werden, wenn ein starker Verdacht auf eine Katheterinfektion besteht, beispielsweise bei Fieber oder positiver Blutkultur ohne andere Infektionsquelle oder bei eindeutig eitrigem Sekret an der Austrittsstelle. Wenn möglich, wird die Anlage eines neuen Katheters oder anderen Fremdmaterials um 24–48 Stunden beziehungsweise bis zu negativen Blutkulturen verschoben, um eine unmittelbare erneute Besiedlung zu verringern.

Wenn möglich, sollten Blutkulturen sowohl aus peripheren Venen als auch über den Katheter gewonnen werden, damit ein positives Ergebnis richtig eingeordnet werden kann.

Bei fieberhaften, klinisch kranken Patientinnen und Patienten ist häufig bereits vor Vorliegen der Kulturergebnisse eine empirische Antibiotikatherapie erforderlich.

Die Kenntnis der lokal vorkommenden Erreger und Resistenzmuster ist entscheidend. Wenn MRSA berücksichtigt werden muss, nennt die Quelle intravenöses Vancomycin mit Dosisanpassung anhand der Serumkonzentrationen zusammen mit Gentamicin 1–2 mg/kg nach jeder Dialysesitzung als breite empirische Abdeckung. Die heutige empirische Behandlung sollte dem Antibiotikaprotokoll der Einrichtung folgen und das individuelle Toxizitätsrisiko berücksichtigen.

Bei empfindlichen methicillinsensiblen Staphylokokken kann anstelle von Vancomycin ein Cephalosporin der ersten Generation verwendet werden. Alternativen zur Abdeckung gramnegativer Erreger sind bei entsprechender klinischer Begründung ein Cephalosporin der dritten Generation oder Meropenem.

Die Quelle empfiehlt bei unkomplizierter Infektion eine Antibiotikabehandlung über mindestens zwei und manchmal drei Wochen sowie über sechs Wochen bei komplizierter S.-aureus-Bakteriämie mit metastatischer Infektion. Manche Einrichtungen tauschen den Katheter routinemäßig aus oder entfernen ihn, wenn S. aureus nachgewiesen wird.

Anhaltendes Fieber oder ein weiterhin erhöhtes C-reaktives Protein erfordert eine sorgfältige Suche nach einer metastatischen Staphylokokkeninfektion, darunter Endokarditis, Osteomyelitis, Infektion von Wirbelsäule oder Bandscheiben sowie intrakranieller Abszess.

Ein Biofilm im Katheter begünstigt Infektionen und begrenzt das Eindringen von Antibiotika. Mitunter wurden Thrombolytika eingesetzt, um Fibrin aufzubrechen und den antimikrobiellen Zugang zu den Mikroorganismen im Biofilm zu verbessern; dies erfolgt im Rahmen eines fachärztlichen Protokolls zum Kathetererhalt.

Blutrezirkulation

Es gibt zwei Formen: die kardiopulmonale Rezirkulation und die Zugangsrezirkulation aus einem Katheter, einer Fistel oder einem Graft. Beide verringern die Dialyseeffizienz, weil sie die Konzentrationen von Harnstoff und anderen gelösten Stoffen im Blut am Eintritt in den Dialysator senken.

Kardiopulmonale Rezirkulation

Bei der Dialyse über eine AVF oder einen AV-Graft gelangt das behandelte Blut in den venösen Kreislauf zurück und vermischt sich mit unbehandeltem venösem Blut aus den peripheren Geweben. Nach Durchtritt durch den Lungenkreislauf wird dieses Gemisch Teil des arteriellen Blutes, das erneut dem Dialysezugang zugeführt wird.

Die Harnstoffkonzentration am Dialysatoreinlass ist daher geringfügig niedriger als die tatsächliche arterielle Konzentration, die ohne Dialyse vorgelegen hätte.

Die Quelle gibt eine typische Abnahme am Einlass von 3%–7% an; dies entspricht konzeptionell einer kardiopulmonalen Rezirkulation von 3%–7%. Bei Herzinsuffizienz oder wenn der Zugangsdurchfluss im Verhältnis zum Herzzeitvolumen hoch ist, kann sie deutlich größer sein.

Die Quelle stellt einen näherungsweisen Zusammenhang zwischen kardiopulmonaler Rezirkulation, Dialysatorclearance K, Herzzeitvolumen und Zugangsdurchfluss dar. Die genaue Gleichung hängt vom Modell und von der Messkonvention ab.

Zugangsrezirkulation

Eine Zugangsrezirkulation liegt vor, wenn frisch dialysiertes Blut unmittelbar zum arteriellen Eingang des Dialysekreislaufs zurückkehrt.

Sie entsteht gewöhnlich durch einen retrograden Blutfluss innerhalb einer AVF oder eines Grafts, wenn der Zugangsdurchfluss geringer als der von der Pumpe angeforderte Blutfluss ist – häufig unter ungefähr 350–500 mL/min –, oder durch das Ansaugen des zurückgegebenen venösen Blutes über das arterielle Lumen eines doppellumigen Katheters.

Die Rezirkulation kann mit einer Harnstoffverdünnung oder einem anderen Verdünnungsverfahren gemessen werden. Dabei werden arterielle und venöse Zugangsproben miteinander verglichen oder zusätzlich eine dritte periphervenöse Probe verwendet. Die Methode mit einer dritten Probe erfordert eine weitere Punktion und kann die Rezirkulation überschätzen.

Eine relevante Zugangsrezirkulation spricht dafür, dass der Zugangsdurchfluss niedriger als der extrakorporale Pumpenfluss ist, und kann auf eine venöse Stenose hinweisen. Sie muss bestätigt und weiter untersucht werden, beispielsweise durch Duplexsonografie oder Venografie.

Zwei-Nadel-Harnstoffmethode

1. Die Untersuchung nach ungefähr 30 Minuten Dialyse und bei ausgeschalteter Ultrafiltration durchführen.

2. Aus der arteriellen (A) und der venösen (V) Zugangsleitung Blutproben entnehmen.

3. Den Blutfluss für 10 Sekunden auf 120 mL/min verringern und anschließend die Pumpe anhalten.

4. Die arterielle Leitung oberhalb der Entnahmestelle abklemmen und aus der arteriellen Leitung eine Probe entnehmen, die systemischem arteriellem Blut entspricht (S).

5. Die Dialyse fortsetzen.

6. Den Harnstoffgehalt in A, V und S messen.

Rezirkulationsanteil = (S − A) ÷ (S − V)

Diese Methode ist weniger genau als Indikatorverdünnungsverfahren, bei standardisierter Durchführung jedoch einfach und hinreichend reproduzierbar.

Ultraschallverdünnungsverfahren

Die Rezirkulation kann anhand der Ultraschallverdünnung eines Kochsalzindikators, beispielsweise mit einem Transonic®-Gerät, oder anhand eines Temperaturverdünnungssignals gemessen werden. Der Aufbau ähnelt der Messung des Zugangsdurchflusses, die Blutschläuche werden jedoch nicht vertauscht.

Bei erheblicher Rezirkulation wird die in die venöse Leitung injizierte Kochsalzlösung rasch in der arteriellen Leitung nachgewiesen.