Zeitpunkt des Beginns und der Beendigung der CKRT

Timing of CKRT Initiation and Discontinuation

Zeitpunkt des Therapiebeginns

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie wird bei einer klinischen Indikation begonnen, etwa bei lebensbedrohlichen Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts. Die Entscheidung richtet sich nach dem gesamten klinischen Kontext des Patienten und nicht nach einem einzelnen Laborwert [1].

Ein zu später Beginn der CKRT kann zu Komplikationen durch akute Nierenschädigung (AKI) und Volumenüberlastung führen. Umgekehrt kann ein zu früher Beginn Patienten, die möglicherweise keine Nierenersatztherapie benötigen, deren potenziellen Risiken aussetzen.

In STARRT-AKI senkte die beschleunigte Strategie (Accelerated) die Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen gegenüber der Standardstrategie nicht; unter den Überlebenden nahm dagegen die Abhängigkeit von Nierenersatztherapie zu. Dieses Ergebnis spricht dafür, ohne dringliche Indikation auf einen routinemäßig beschleunigten Beginn zu verzichten; es rechtfertigt jedoch keinen Aufschub bei eindeutiger Indikation [2].

In AKIKI und IDEAL-ICU zeigte sich bei den eingeschlossenen Patienten kein konsistenter Nutzen eines frühen Beginns. Es wurden sogar einige Hinweise auf mögliche Schäden bei beschleunigtem Beginn beobachtet, darunter:

— Beeinträchtigte Erholung der Nierenfunktion.

— Häufigeres Auftreten katheterassoziierter Blutstrominfektionen (Catheter-Related Bloodstream Infections).

— Höhere Hypotonieraten.

— Und häufigeres Auftreten von Hypophosphatämie.

In der neueren Studie AKIKI-2 wurden die Patienten einer Standardstrategie oder einer noch stärker verzögerten Strategie randomisiert zugeteilt.

Die noch stärker verzögerte Strategie (More delayed) führte zu einem Trend zu höherer Sterblichkeit, mit einem Anstieg der Sterblichkeit innerhalb von 60 Tagen um 11%, P = 0.07.

Somit besteht kein eindeutiger Nutzen eines beschleunigten Beginns der Nierenersatztherapie. Die Ergebnisse von AKIKI-2 deuten dagegen darauf hin, dass Patienten geschädigt werden können, wenn die Therapie über die Standardstrategien hinaus übermäßig verzögert wird.

Die Studienkriterien unterscheiden sich und ersetzen nicht die Beurteilung des Patienten [3–5].

Indikationen und Neubewertung der Ziele

Bei den meisten Patienten sollte CKRT aufgrund klarer, konkreter klinischer Indikationen begonnen werden, am häufigsten:

Bei Patienten, die für eine Eskalation der Versorgung geeignet sind, ist der Beginn einer CKRT wahrscheinlich auch bei über ≥48–72 Stunden anhaltender Oligurie eine sinnvolle Option.

Zu beachten ist, dass die Gesamtsterblichkeit in diesen randomisierten Studien sowie in vielen anderen Studien mit kritisch kranken Patienten mit AKI und Bedarf an Nierenersatztherapie etwa 50% beträgt.

Wenn keine unmittelbar lebensbedrohliche Indikation zur Nierenersatztherapie vorliegt, sollte die Diskussion über den Beginn einer CKRT Intensivmediziner und Nephrologen gewöhnlich dazu veranlassen, die Gesamtprognose des Patienten erneut zu beurteilen.

Bei vielen Patienten kann es angemessen sein, vor Einholung der Einwilligung zum CKRT-Beginn mit ihnen oder ihren Vertretern über die Behandlungsziele (Goals of care) zu sprechen.

Deeskalation und Beendigung oder Wechsel zu einer anderen Modalität

Obwohl randomisierte kontrollierte Studien laufen, liegen derzeit keine klinischen Studiendaten vor, auf deren Grundlage die Deeskalation oder Beendigung der CKRT gesteuert werden könnte.

Entscheidungen über die Beendigung der CKRT oder den Wechsel zu einer intermittierenden Behandlung richten sich im Allgemeinen nach der Erholung der Nierenfunktion, der Urinausscheidung, der hämodynamischen Stabilität und der Fähigkeit des Patienten, die alternative Modalität zu tolerieren. Diese Indikatoren werden im Rahmen der klinischen Beurteilung verwendet [1].

Beobachtungsstudien legen nahe, dass die folgenden Kriterien für die Erwägung einer Beendigung der Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung sinnvoll sein können. Dabei ist zu beachten, dass kein einzelner Wert der Urinausscheidung die Beendigung bei allen Patienten bestimmt:

— Spontane Urinausscheidung >500 mL/Tag

Oder:

— Durch Diuretika gesteigerte Urinausscheidung >2 Liter/Tag.

Ein fortbestehender Vasopressorenbedarf und eine stärker positive kumulative Flüssigkeitsbilanz sind bei Patienten, die von CKRT auf intermittierende Hämodialyse (IHD) wechseln, ebenfalls mit intradialytischer Hypotonie verbunden.

Im Allgemeinen ist das Erreichen hämodynamischer Stabilität ohne Vasopressorenunterstützung ein häufiges Kriterium für die Erwägung eines Wechsels von CKRT auf IHD.

Experten schlagen außerdem vor, die Volumenüberlastung vor Beendigung der CKRT oder vor dem Wechsel zu einer anderen Nierenersatzmodalität zu korrigieren.

CKRT-Dosis

KDIGO empfiehlt bei Erwachsenen mit AKI unter CKRT eine Verordnung, die eine tatsächlich verabreichte Effluentvolumendosis von 20 bis 25 mL/kg/Stunde ermöglicht [1].

Anders als bei intermittierender Hämodialyse (IHD), bei der Harnstoffmessungen vor und nach der Behandlung zur Berechnung von Clearance und Dosisadäquanz dienen, wird bei kontinuierlicher Therapie (CKRT) die gesamte Effluentflussrate (Total Effluent Flow Rate, Qef) als Surrogat für die Clearance verwendet.

Qef repräsentiert die gesamte Clearance durch:

— Diffusion

— Konvektion (Convection)

— Und Netto-Ultrafiltration (Net Ultrafiltration)

Obwohl einige frühe Studien einen möglichen Nutzen höherer Dosen nahelegten, zeigten zwei spätere große randomisierte Studien, die VA/NIH ATN trial und die RENAL trial, dass höhere CKRT-Dosen von 35–40 mL/kg/Stunde keinen Nutzen gegenüber niedrigeren Dosen von 20–25 mL/kg/Stunde erbrachten.

Höhere Dosen waren vielmehr mit etwas höheren Raten bestimmter Komplikationen verbunden, darunter:

— Hypophosphatämie.

— Hypotonie.

(Delivered dose) von 20–25 mL/kg/Stunde.

Diese Standard-CKRT-Dosis bietet eine deutlich langsamere momentane Clearance als IHD, jedoch eine höhere tägliche oder wöchentliche Gesamtdosis der Entfernung gelöster Stoffe als dreimal wöchentliche und sogar tägliche IHD.

Die erreichte Dosis kann bei Therapieunterbrechungen, Filtergerinnung oder Maßnahmen außerhalb der Station unter der verordneten Dosis liegen. Deshalb werden die tatsächlich geleisteten Behandlungsstunden und die erreichte Effluentrate überprüft. Bei der Berechnung von Qef ist darauf zu achten, dass die Verordnungskomponenten und UFnet am Gerät einheitlich definiert sind [1].

Unterschied zwischen verordneter und tatsächlich verabreichter Dosis

In der Praxis führen mehrere Faktoren dazu, dass die tatsächlich erreichte oder verabreichte CKRT-Dosis unter der verordneten liegt, darunter:

— Verlust eines Teils der wirksamen Oberfläche durch Filtergerinnung oder Verstopfung der Poren

— Für den Filterwechsel erforderliche Zeit

— Notwendigkeit bildgebender Untersuchungen oder Maßnahmen außerhalb der Intensivstation.

— Und weitere Faktoren.

Beobachtungsstudien legen nahe, dass die tatsächlich verabreichte und nicht die verordnete CKRT-Dosis mit klinischen Ergebnissen zusammenhängt; dieser Zusammenhang kann jedoch durch Störfaktoren beeinflusst sein.

Um den üblichen Unterschied zwischen verordneter und verabreichter Dosis auszugleichen, haben einige Experten empfohlen, die verordnete Dosis empirisch um 20%–25% zu erhöhen.

Allerdings lag die tatsächlich verabreichte Dosis in allen Gruppen der ATN- und RENAL-Studien etwas unter der verordneten.

Beispielsweise betrug sie in den Niedrigdosisgruppen:

In ATN: 17.5 gegenüber 20 mL/kg/Stunde

In RENAL: 22 gegenüber 25 mL/kg/Stunde

Dennoch waren die klinischen Ergebnisse bei tatsächlich verabreichten Dosen von 17.5–22 mL/kg/Stunde gleichwertig.

Daher ist eine Erhöhung der verordneten Dosis auf über 25 mL/kg/Stunde möglicherweise nicht erforderlich.

Können Dosen unter 20 mL/kg/Stunde verwendet werden?

Obwohl dies weiterhin umstritten ist, könnten verordnete Dosen unter 20 mL/kg/Stunde theoretisch nicht weniger wirksam sein als Standarddosen.

Hierzu laufen Studien, derzeit stützen jedoch keine Daten aus randomisierten kontrollierten Studien diese Strategie.

Umfassendere Messgrößen für die Adäquanz der Entfernung gelöster Stoffe können außerdem ebenso wichtig sein wie das verordnete Qef, darunter:

— Elektrolythomöostase.

— Säure-Basen-Haushalt

— Kaliumkonzentration

— pH-Wert

Zu den potenziellen Risiken höherer verabreichter CKRT-Dosen gehört die übermäßige oder unerwünschte Entfernung von:

— Elektrolyten, insbesondere Phosphat

— Mikronährstoffen

— Medikamenten

Einfluss des Zufuhrorts der Substitutionslösung auf die Dosis

Der Zufuhrort der Substitutionslösung im CKRT-Kreislauf beeinflusst die Dosis, insbesondere bei:

— CVVH

— CVVHDF

Substitution nach dem Filter: Postfilter / Postdilution

Wird die Substitutionslösung nach dem Filter, also in Postdilution, zugeführt, ist die Entfernung gelöster Stoffe maximal effizient, da deren Konzentration im Ultrafiltrat ihrer Konzentration im Plasmawasser entspricht.

Dem steht jedoch gegenüber, dass die Filtration unverdünnten Plasmawassers die Konzentration folgender Bestandteile deutlich erhöht:

— Erythrozyten.

— Und Proteine.

Entlang des Filters, wodurch das Risiko einer Filtergerinnung steigt.

Filtrationsfraktion (Filtration Fraction)

Das durch Hämokonzentration im CKRT-Filter verursachte Gerinnungsrisiko wird traditionell durch die Berechnung folgender Größe abgeschätzt:

Der Filtrationsfraktion (Filtration Fraction, FF)

Dies ist das Verhältnis der gesamten Ultrafiltrationsrate zur Plasmawasserflussrate.

Zur Verringerung des Gerinnungsrisikos sollte FF unter 20%–25% gehalten werden, das heißt, es wird weniger als ein Viertel des Blutflusses filtriert.

Dies lässt sich erreichen durch:

— Aufrechterhaltung einer ausreichenden Blutflussrate Qb, die 4-mal höher als die Filtrationsrate ist.

— Oder eine relative Bevorzugung der Substitutionslösung vor dem Filter.

Die regionale Citratantikoagulation (RCA) ist eine mögliche Ausnahme, da die klinische Erfahrung darauf hindeutet, dass sie höhere FF-Werte erlauben kann.

Substitution vor dem Filter: Prädilution (Predilution)

Wird die Substitutionslösung vor dem Filter, also in Prädilution (Predilution), zugeführt, ist die Filterlebensdauer länger, da das Plasmawasser vor der Ultrafiltration verdünnt wird und dadurch FF wie oben beschrieben sinkt.

Allerdings werden die Konzentrationen gelöster Stoffe vor Eintritt des Blutes in den Filter verdünnt, wodurch die Clearance in gewissem Umfang abnimmt.

Das Ausmaß dieses Effekts lässt sich durch Berechnung des Verdünnungsfaktors (Dilution factor) abschätzen.

Zu beachten ist, dass FF bei CVVHD am niedrigsten ist.

Beobachtungsdaten und quasi-randomisierte Daten legen zudem nahe, dass CVVHD eine längere Filterlebensdauer als CVVH mit Substitutionslösung vor dem Filter ermöglichen kann.

Hämatokrit nach dem Filter als alternativer Marker

Obwohl FF der traditionelle Marker zur Beschreibung des Einflusses der Hämokonzentration auf das Filtergerinnungsrisiko ist, wurde kürzlich Folgendes vorgeschlagen:

Der Hämatokrit nach dem Filter (Postfilter hematocrit) als alternative Messgröße zur Vorhersage des Gerinnungsrisikos.

Die verfügbaren Daten zum Nachweis einer Überlegenheit eines der beiden Marker gegenüber dem anderen sind jedoch weiterhin begrenzt.

Neubewertung der CKRT-Dosis

Obwohl die Verabreichung von 20–25 mL/kg/Stunde für die meisten CKRT-Patienten unter den meisten Umständen angemessen ist, sollte die Dosis häufig neu bewertet werden, da sich kritische Erkrankungen im Zeitverlauf dynamisch verändern.

In bestimmten Situationen können Dosen über 25 mL/kg/Stunde erforderlich werden.

Beispiele hierfür sind:

— Rhabdomyolyse (Rhabdomyolysis)

— Tumorlysesyndrom (Tumor Lysis Syndrome)

In diesen Situationen wird die durch AKI verminderte Kaliumclearance durch die Freisetzung sehr großer Kaliummengen in den Kreislauf zusätzlich verschlechtert. Zur Aufrechterhaltung der metabolischen Kontrolle können CKRT-Dosen von mehr als 40 mL/kg/Stunde erforderlich sein.

Kombination von IHD und CKRT bei schwerer Hyperkaliämie

In diesen Situationen kann es notwendig sein, zunächst die hohe momentane Clearance der IHD zur raschen Korrektur einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie zu nutzen und unmittelbar anschließend CKRT einzusetzen, um durch eine kontinuierliche und höhere tägliche Gesamtclearance die metabolische Kontrolle aufrechtzuerhalten.

Bei hohen CKRT-Dosen sollte die Dosis nach Erreichen der metabolischen Kontrolle und Besserung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses schrittweise wieder in Richtung des Standardbereichs reduziert werden.

Ziel ist, eine übermäßige Entfernung folgender Stoffe zu vermeiden:

— Phosphat

— Mikronährstoffe

— Medikamente.

Wann wird hochdosierte CKRT bei Lactatazidose eingesetzt?

Eine Situation, in der hochdosierte CKRT trotz anhaltender Diskussion nicht routinemäßig eingesetzt werden sollte,

Ist die Behandlung der Lactatazidose (Lactic acidosis), insbesondere der Lactatazidose vom Typ A,

Also infolge eines Schocks oder einer organspezifischen Minderperfusion.

Obwohl Lactat ein kleines, wasserlösliches Molekül ist und daher relativ leicht durch Dialyse entfernt werden kann, mit S ≈ 1,

Hat die Nierenersatztherapie im Allgemeinen einen sehr begrenzten Einfluss auf den Serumlactatspiegel.

Dies liegt daran, dass die durch CKRT erzielte Clearance selbst bei sehr hohen Dosen, etwa 50 mL/Minute,

Im Vergleich zur normalen endogenen Lactatclearance äußerst gering bleibt.

Die endogene Lactatclearance bei kritisch kranken Patienten wurde auf etwa 750–2,000 mL/Minute geschätzt.

Daher hat CKRT gewöhnlich nur einen geringen Einfluss auf den Serumlactatspiegel.

Veränderungen des Lactatspiegels bei CKRT-Patienten lassen sich deshalb im Allgemeinen weitgehend genauso interpretieren wie bei Patienten ohne CKRT.

Lactatazidose vom Typ B

Obwohl seltener, spielt die Nierenersatztherapie eine wichtige Rolle bei der Behandlung einer Lactatazidose vom Typ B durch Arzneimitteltoxizität, beispielsweise eine Metforminvergiftung.

In dieser Situation wird jedoch häufig intermittierende Hämodialyse (IHD) gegenüber CKRT bevorzugt, da sie eine höhere Clearance erzielen kann.

Blutfluss (Blood Flow)

Im Vergleich zur intermittierenden Hämodialyse (IHD) ist der übliche Bereich der Blutflussrate Qb bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CKRT) deutlich niedriger.

Wie bereits erwähnt, hat Qb innerhalb des üblichen Dosisbereichs gewöhnlich nur einen sehr geringen Einfluss auf die CKRT-Dosis.

Bei hohen CKRT-Dosen kann Qb jedoch beginnen, die Clearance zu beeinflussen. In diesen Situationen ist ein ausreichendes Qb im Verhältnis zu Qd oder Qr,pre erforderlich, um eine hoch effiziente Entfernung gelöster Stoffe aufrechtzuerhalten.

Ansonsten ist die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Qb notwendig, um die Gerinnung im Hämofilter zu verhindern.

Obwohl eine Erhöhung von Qb mathematisch immer die Filtrationsfraktion (Filtration Fraction, FF) senkt, nimmt der potenzielle Nutzen für die Verlängerung der Filterlebensdauer mit weiteren Qb-Steigerungen ab, wahrscheinlich sobald etwa 250 mL/Minute überschritten werden.

Beispielsweise wurden in einer Studie 100 Patienten unter CKRT entweder ohne Antikoagulation oder mit Heparin auf Blutflussraten von 150 mL/Minute oder 250 mL/Minute randomisiert.

Die Studie fand keinen Unterschied in der Filterlebensdauer zwischen beiden Gruppen.

Dies könnte daran liegen, dass eine Erhöhung von Qb bei konstantem Kreislaufwiderstand auch das Risiko von Druckalarmen erhöht. Diese Druckalarme stoppen oder verlangsamen die Blutpumpe, was bei wiederholtem Auftreten die Filtergerinnung begünstigen kann.

Qb bei regionaler Citratantikoagulation (RCA)

Bei regionaler Citratantikoagulation (Regional Citrate Anticoagulation, RCA) wird im Allgemeinen eine niedrigere Blutflussrate empfohlen, beispielsweise 120–150 mL/Minute.

Dafür gibt es zwei Hauptgründe:

— Ein niedrigeres Qb verringert die zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Antikoagulation benötigte Citratmenge und damit das Risiko metabolischer Komplikationen im Zusammenhang mit RCA.

— RCA ist ausreichend wirksam, um den Filter auch bei relativ niedrigem Qb offen zu halten.

Literatur

[1] KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf.

[2] STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020;383:240–251. doi:10.1056/NEJMoa2000741.

[3] Gaudry S, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2016;375:122–133. doi:10.1056/NEJMoa1603017.

[4] Barbar SD, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. doi:10.1056/NEJMoa1803213.

[5] Gaudry S, et al. Delayed versus more-delayed initiation of renal-replacement therapy for severe acute kidney injury (AKIKI 2). Lancet. 2021;397:1293–1300. doi:10.1016/S0140-6736(21)00350-0.

[6] Palevsky PM, et al. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20. doi:10.1056/NEJMoa0802639.

[7] Bellomo R, et al. Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–1638. doi:10.1056/NEJMoa0902413.

[8] EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations. Crit Care Med. 2015;43(8):1716–1730. doi:10.1097/CCM.0000000000001002.