Komplikationen — Complications
Die meisten Komplikationen der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CKRT) lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen:
Schwere allergische Reaktionen auf den Filter oder das Schlauchsystem sowie kreislaufbedingte Hämolyse wurden beschrieben, diese Komplikationen sind jedoch selten.
Obwohl der Zusammenhang zwischen CKRT und Thrombozytopenie seit Jahren klinisch bekannt ist, haben neuere Beobachtungsdaten erneut eine Assoziation zwischen CKRT und einer Abnahme der Thrombozytenzahl bei behandelten Patienten bestätigt.
Das Ausmaß der Abnahme ist gewöhnlich relativ begrenzt und liegt bei ungefähr 33%–50% des Ausgangswertes.
Angesichts der zahlreichen möglichen Ursachen einer Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten sollte CKRT erst nach Ausschluss anderer Ursachen als Ursache angesehen werden.
Metabolische Komplikationen der regionalen Citratantikoagulation (RCA)
Trotz ihrer hohen Wirksamkeit kann RCA verschiedene Stoffwechselstörungen verursachen.
Da jedes Citratmolekül zu 3 Bicarbonatmolekülen metabolisiert wird, ist die häufigste Komplikation eine metabolische Alkalose.
Dieser Zustand kann bezeichnet werden als:
— Citratüberschuss (Citrate excess).
— Oder Überschuss an Alkali beziehungsweise Basen (Buffer excess).
Er unterscheidet sich jedoch von der Citratakkumulation (Citrate accumulation). Die Unterscheidung ist, wie später erläutert wird, von großer Bedeutung.
Behandlung einer RCA-bedingten Alkalose
Eine RCA-assoziierte Alkalose kann auf verschiedene Weise behandelt werden:
Durch Erhöhung der Flussrate von:
Ziel ist eine stärkere Citratentfernung über den Filter.
Auch die Bicarbonatkonzentration in den anderen CKRT-Lösungen kann verringert werden.
Calcium- und Magnesiumstörungen unter RCA
Ein isoliert erniedrigtes oder erhöhtes ionisiertes Calcium ist relativ häufig und wird üblicherweise durch Anpassung der Calciumzufuhr nach dem Filter oder über eine systemische Infusion korrigiert.
Einige häufig verwendete Citratformulierungen, beispielsweise:
— Trinatriumcitrat (Trisodium citrate)
— ACD-A
Sind hyperton (Hypertonic) und können deshalb eine leichte Hypernatriämie verursachen.
Schließlich kann RCA eine Hypomagnesiämie verursachen, da Citrat auch Magnesium (Mg) chelatiert beziehungsweise bindet, wenn auch schwächer als Calcium.
Citratakkumulation — Citrate Accumulation
Dies ist die besorgniserregendste Komplikation der RCA. Sie wird auch als Citrattoxizität (Citrate toxicity) oder Citrate lock bezeichnet.
Da die meisten klinischen Labore die Citratkonzentration im Plasma nicht direkt messen, wird das Verhältnis von Gesamtcalcium zu ionisiertem Calcium (tCa/iCa) als Ersatzmarker einer Citratakkumulation verwendet; Einzelheiten folgen weiter unten.
Da normalerweise ungefähr 50% des Gesamtcalciums in ionisierter Form vorliegen, beträgt dieses Verhältnis gewöhnlich ungefähr 2 : 1.
Dabei ist zu beachten, dass Gesamtcalcium und ionisiertes Calcium in manchen Krankenhäusern in unterschiedlichen Einheiten gemessen werden.
Diagnose einer Citratakkumulation
Eine klinisch relevante Citratakkumulation führt zur Anreicherung von Calcium-Citrat-Komplexen und damit zu:
— Erhöhtem Gesamtcalcium, tCa.
— Und/oder erniedrigtem ionisiertem Calcium, iCa.
Eine tCa / iCa-Ratio ≥2.5 weist auf eine relevante Citratakkumulation hin.
Eine Korrektur des Gesamtcalciums anhand des Albuminspiegels bei Hypoalbuminämie wird gewöhnlich nicht empfohlen; mindestens eine Studie weist darauf hin, dass diese Korrektur wahrscheinlich unnötig ist.
Citratakkumulation und Säure-Basen-Störungen — acid-base disorders
Eine erhöhte tCa/iCa-Ratio tritt gewöhnlich vor einer deutlichen Veränderung der Anionenlücke (anion gap) auf. Bei fortschreitender Citratakkumulation entwickelt sich schließlich eine klinisch relevante Zunahme der Anionenlücke (Anion gap).
Diese Zunahme der Anionenlücke stellt definitionsgemäß eine Form der Azidose dar.
In vielen Fällen wird jedoch eine ausreichende Menge des angesammelten Citrats zu Bicarbonat metabolisiert, sodass eine ausgeprägte Azidämie (Frank acidemia) bei frühzeitiger Diagnose der Citratakkumulation selten ist.
Der Patient kann somit typischerweise eine komplexe gemischte Säure-Basen-Störung entwickeln, bestehend aus:
— Einer metabolischen Azidose mit erhöhter Anionenlücke.
— Und gleichzeitiger metabolischer Alkalose.
Wodurch der pH wiederum annähernd im Normalbereich bleibt.
Stoffwechselstörungen ohne RCA
Wenn keine regionale Citratantikoagulation eingesetzt wird, können CKRT-bedingte Stoffwechselstörungen Folgendes umfassen:
— Hypokaliämie.
— Hypomagnesiämie.
— Hypokalzämie.
Diese Komplikationen sind gewöhnlich seltener, da die meisten CKRT-Lösungen physiologische Konzentrationen folgender Substanzen enthalten:
— Kalium.
— Magnesium.
— Calcium.
Hypophosphatämie unter CKRT
Im Gegensatz dazu enthalten die meisten kommerziellen CKRT-Lösungen kein Phosphat, weshalb eine Hypophosphatämie während CKRT häufig ist.
Das im Vergleich zu IHD erhöhte Hypophosphatämierisiko unter CKRT hängt mit der Kinetik des Phosphattransports zwischen den Körperkompartimenten zusammen (Intercompartmental kinetics).
Wie Kalium befindet sich der größte Teil des Phosphats intrazellulär. Im Gegensatz zu Kalium, das in der Zelle überwiegend als freies Ion vorliegt, ist das meiste intrazelluläre Phosphat an Proteine und andere Moleküle gebunden. Deshalb stellt sich das Gleichgewicht zwischen intrazellulärem Phosphat und dem Extrazellulärraum nur langsam ein.
Warum entfernt CKRT mehr Phosphat als IHD?
Aufgrund dieser langsamen Kinetik ist die Behandlungsdauer der wichtigste Faktor für die Menge des durch KRT entfernten Phosphats.
Obwohl IHD Phosphat effizient aus dem Extrazellulärraum entfernt, wird in einer einzelnen IHD-Sitzung nur ein geringer Anteil des gesamten Phosphatvorrats des Körpers entfernt.
Der kontinuierliche Charakter von CKRT überwindet die langsame Umverteilung (redistribution) von Phosphat zwischen den Kompartimenten.
Bei Verwendung phosphatfreier CKRT-Lösungen entwickelt sich daher gewöhnlich ungefähr 48 Stunden nach Beginn der CKRT eine Hypophosphatämie.
Komplikationen einer schweren Hypophosphatämie
Eine schwere Hypophosphatämie kann verschiedene Komplikationen verursachen, darunter:
— Muskelschwäche.
— Rhabdomyolyse.
— Beeinträchtigung der Herzmuskelfunktion.
CKRT-bedingte Hypophosphatämie wurde außerdem mit einer längeren Dauer der mechanischen Beatmung (mechanical ventilation) oder einem erhöhten Bedarf an Tracheotomie (tracheostomy) in Verbindung gebracht.
Obwohl keine Daten belegen, dass die Vermeidung einer Hypophosphatämie die klinischen Ergebnisse verbessert, werden dennoch Maßnahmen zur Verringerung des Risikos einer CKRT-bedingten Hypophosphatämie empfohlen.
Vorbeugung einer Hypophosphatämie
Zu den Möglichkeiten gehören phosphathaltige CKRT-Lösungen oder der Beginn einer planmäßigen prophylaktischen Phosphatsubstitution, sobald die anfängliche AKI-bedingte Hyperphosphatämie korrigiert ist.
Im Jahr 2015 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration gebrauchsfertige phosphathaltige CKRT-Lösungen.
Alternativ können Apotheker diese Lösungen herstellen, indem sie herkömmlichen phosphatfreien Lösungen Phosphat zusetzen.
In manchen Fällen können Phosphatpräparate auch direkt zu den verfügbaren kommerziellen Lösungen hinzugefügt werden.
Phosphathaltige CKRT-Lösungen und niedrige Glucose
Schließlich sind kommerzielle phosphathaltige CKRT-Lösungen im Gegensatz zu den meisten anderen CKRT-Lösungen, die physiologische Glucosekonzentrationen enthalten, glucosefrei.
Dies kann bei Patienten ohne Ernährung oder andere Glucosequelle zusätzliche Komplikationen verursachen, insbesondere:
— Hypoglykämie.
— Oder eine euglykämische Ketoazidose (Euglycemic ketoacidosis).
Euglykämische Ketoazidose während CKRT
Eine euglykämische Ketoazidose zeigt sich gewöhnlich durch:
— Eine nicht erklärte metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke (AG).
— Normale Blutglucose.
— Ketonkörper im Blut.
Die Behandlung erfordert die Infusion von Dextrose und Insulin.
Bei jedem Patienten unter CKRT, der eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke (AGMA) ohne erhöhtes Laktat oder Hinweise auf Citratakkumulation entwickelt, sollte eine euglykämische Ketoazidose daher stets in die Differenzialdiagnose aufgenommen werden.
Literatur
[1] Kovvuru K, et al. Complications associated with continuous renal replacement therapy. Semin Dial. 2021. doi:10.1111/sdi.12970.
[2] Zarbock A, Küllmar M, Kindgen-Milles D, et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation during CKRT: the RICH trial. JAMA. 2020;324:1629–1639. doi:10.1001/jama.2020.18618.
[3] Baeg SI, et al. Association of Phosphate Containing Solutions with Incident Hypophosphatemia in Critically Ill Patients Requiring CKRT. Kidney360. 2021. PMID:33915554.
[4] Tandukar S, Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest. 2019;155:626–638. doi:10.1016/j.chest.2018.09.004.