Multidisziplinäre Versorgung

Koordination des Teams

Die Versorgung unter CKRT erfordert die Koordination von Intensivmedizin, Nephrologie, Pflege, Pharmazie, Ernährungstherapie und Physiotherapie. Die tägliche Überprüfung umfasst je nach Zustand des Patienten die Behandlungsverordnung, die Funktion des Zugangs, die tatsächlich verabreichte Dosis, Flüssigkeiten, Elektrolyte, Medikamente, Ernährung und Mobilisation [2,3].

Medikamentendosierung

Die Arzneimittelentfernung während CKRT wird durch die Eigenschaften des Arzneimittels, Behandlungsdosis und Flussrate, Proteinbindung, Verteilungsvolumen, Membraneigenschaften, verbleibende Nierenfunktion und Behandlungsunterbrechungen beeinflusst. Daher gibt es keine einheitliche Regel zur Erhöhung oder Reduktion sämtlicher Medikamentendosierungen [2].

Im Allgemeinen bietet CKRT trotz Unterschieden zwischen Patienten üblicherweise eine tägliche Gesamt-Clearance, die unter der Clearance bei normaler Nierenfunktion liegt, jedoch deutlich über der durch intermittierende Hämodialyse (IHD) erreichten Clearance. Die erforderlichen Dosen dialysierbarer Arzneimittel bei Patienten unter CKRT sind deshalb meist höher als die für IHD-Patienten empfohlenen Dosen, aber niedriger als die bei Patienten mit normaler Nierenfunktion verwendeten Dosen.

Der bei einem einzelnen Patienten tatsächlich erreichte Arzneimittelspiegel hängt dennoch von mehreren Faktoren ab, darunter:

— Die CKRT-Dosis.

— Die verbleibende Nierenfunktion.

— Das Ausmaß der Adsorption des Arzneimittels am Hämofilter.

— Veränderungen des Verteilungsvolumens (Volume of distribution).

— Und Veränderungen der Proteinbindung.

Veränderungen des Verteilungsvolumens und der Proteinbindung sind bei kritisch kranken Patienten häufig.

Die Vorhersage von Arzneimittelspiegeln ist bei diesen Patienten deshalb schwierig. Patienten unter CKRT sind sowohl durch eine zu hohe als auch durch eine unzureichende Medikamentendosierung gefährdet.

Dies kann erhebliche Schäden verursachen, insbesondere beim Einsatz dialysierbarer antimikrobieller Wirkstoffe bei Patienten mit Sepsis. Die Zusammenarbeit mit in CKRT erfahrenen Intensivpharmazeuten ist deshalb wesentlich; zudem wird eine therapeutische Arzneimittelspiegelkontrolle (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) empfohlen, wann immer dies möglich ist.

Ernährung und körperliche Rehabilitation — Nutrition and Physical Rehabilitation

CKRT kann wesentlich zur negativen Stickstoffbilanz (negative nitrogen balance) beitragen, die bei kritisch kranken Patienten infolge entzündlicher Schädigungen und kataboler Stoffwechselzustände (catabolic states) häufig beobachtet wird.

In gesunden Nieren werden Aminosäuren und kleine Peptide glomerulär filtriert, in den proximalen Tubuli jedoch nahezu vollständig rückresorbiert. Während CKRT kann dagegen ein unselektiver Verlust von ungefähr 10–20 Gramm Aminosäuren pro Tag auftreten, zusätzlich zum Verlust weiterer wasserlöslicher Mikronährstoffe.

Obwohl weitere Daten erforderlich sind, ist es biologisch plausibel, dass der durch CKRT verursachte Aminosäureverlust eine auf der Intensivstation erworbene Muskelschwäche (ICU-acquired weakness) verstärken kann.

Zum Ausgleich dieser Verluste empfiehlt die ESPEN-Leitlinie für kritisch kranke Patienten mit AKI oder AKI bei vorbestehender CKD unter CKRT oder PIKRT eine Proteinzufuhr von 1.5 g/kg/Tag, die entsprechend der veröffentlichten Empfehlung auf 1.7 g/kg/Tag erhöht werden kann. Die Planung wird entsprechend dem Ernährungs- und Stoffwechselzustand sowie der Verträglichkeit des Patienten in Abstimmung mit einer Ernährungsfachkraft individualisiert [1].

Nährstoffverluste über CKRT werden bei der Bedarfsermittlung berücksichtigt. Der Verlust einer bestimmten Substanz wird ohne klinische Beurteilung nicht unmittelbar in eine feste Ernährungsdosis umgerechnet [1,2].

Rehabilitation und Mobilisation

Das Team beurteilt die Eignung für eine frühe Mobilisation anhand der Stabilität des Patienten, der sicheren Fixierung von Katheter und Schlauchsystem, der Geräteeinstellungen und seiner Fähigkeit, den Kreislauf zu sichern. Die Mobilisation erfolgt unter fachlicher Aufsicht und entsprechend dem lokalen intensivmedizinischen Protokoll [2].

Überwachung von Leistung und Qualität

Überwachung der CKRT-Leistung — Monitoring CKRT Performance

Da die Mortalität bei kritisch kranken Patienten mit AKI, die CKRT benötigen, ungefähr 50% beträgt, besteht für diese Patienten ein hohes Risiko ungünstiger Ergebnisse.

Um Patienten die höchstmögliche Versorgungsqualität zu bieten, sollten Programme zur Qualitätssicherung (Quality Assurance) in CKRT-Programme integriert werden. Die Entwicklung und Umsetzung spezifischer Qualitätsmaße für die CKRT-Versorgung hat erst in den letzten Jahren begonnen.

Eine strukturierte Überprüfung hilft zu dokumentieren, was verordnet wurde und was der Patient tatsächlich erhalten hat. Ein lokales Dashboard kann betriebliche Kennzahlen wie die Dauer von Behandlungsunterbrechungen, Filterlaufzeit, verabreichte versus verordnete Dosis und erreichte versus angestrebte UFnet enthalten. Betriebliche Kennzahlen allein werden nicht als Verbesserung der Patientenergebnisse interpretiert [2,3].

Qualitätsmaße und Leistungsindikatoren

Eine 2017 veröffentlichte systematische Übersicht identifizierte mehrere mögliche Qualitätsmaße, die in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben wurden.

Zwischen den Studien bestanden jedoch erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Berichterstattung, Bewertung und Definition dieser Maße.

Dieselbe Arbeitsgruppe definierte, ordnete und priorisierte die vorgeschlagenen Qualitätsmaße anschließend und überführte sie in zentrale Leistungsindikatoren (Key Performance Indicators, KPIs) für die CKRT-Versorgung. Diese wurden in einem Rahmen zusammengefasst, der Folgendes umfasst:

— Strukturmaße (Structure measures).

— Prozessmaße (Process measures).

— Ergebnismaße (Outcome measures).

Programme zur Qualitätssicherung bei CKRT

Mehrere Beispiele erfolgreicher Programme zur Qualitätssicherung bei CKRT wurden veröffentlicht. Mottes und Mitarbeiter erstellten ein CKRT-Dashboard zur Überwachung von Prozess- und Ergebnisindikatoren in einem pädiatrischen CKRT-Programm.

Zu den überwachten Kennzahlen gehörten:

— Filterlaufzeit.

— Tatsächlich verabreichte versus verordnete Dosis.

— Tatsächlich durchgeführte versus verordnete Netto-Ultrafiltration.

— Überleben.

Die Forscher zeigten, dass die Überwachung dieser Kennzahlen Effizienz und Leistung verbessern kann.

Leistungsverbesserung mithilfe von Qualitätsindikatoren

Ruiz und Mitarbeiter zeigten in einem CKRT-Programm für Erwachsene, dass Leistungsverbesserungen durch folgende Maßnahmen erreicht werden können:

— Überwachung vergleichbarer zentraler Leistungsindikatoren.

— Gezielte Schulung auf Grundlage von Audits und Rückmeldungen.

— Besonderer Fokus auf die Leistungsindikatoren mit den schwächsten Ergebnissen.

Diese Strategie führte zu Verbesserungen hinsichtlich Filterlaufzeit, Häufigkeit von Gerätealarmen und Kosten, während vergleichbare klinische Patientenergebnisse erhalten blieben.

Umsetzung von Qualitätsprogrammen bei CKRT

Weitere Forschung wird durchgeführt, um Folgendes zu bestimmen:

— Welche zentralen Leistungsindikatoren den größten Einfluss auf für Patienten wichtige Ergebnisse haben.

— Welche den größten Einfluss auf Ergebnisse des Gesundheitssystems haben.

— Und wie CKRT-Qualitätsprogramme am wirksamsten umgesetzt werden können.

Derzeit sollten bei der Einrichtung eines CKRT-Qualitätssicherungsprogramms folgende lokale Faktoren berücksichtigt werden:

— Demografische Merkmale der lokalen Patientenpopulation.

— Lokale klinische Praxis.

— Lokale Infrastruktur der Informationstechnologie.

— Lokal verfügbare Expertise.

— Ausgangsdaten der zentralen Leistungsindikatoren vor Beginn des Verbesserungsprogramms.

Prozess

Literatur

[1] Sabatino A, et al. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr. 2024;43:2238–2254. doi:10.1016/j.clnu.2024.08.002.

[2] Tandukar S, Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest. 2019;155:626–638. doi:10.1016/j.chest.2018.09.004.

[3] KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.