Kapitel 4: Besondere Blutdruck-Phänotypen

Anhaltende Hypertonie und echte Normotonie

Heim- und ambulante Messungen zeigen Blutdruck-Phänotypen, die bei alleiniger Praxismessung verborgen bleiben. Eine anhaltende Hypertonie bedeutet erhöhte Werte in und außerhalb der Praxis. Eine echte Normotonie bedeutet normale Werte in beiden Situationen.

Diese Phänotypen können unbehandelte und behandelte Menschen beschreiben. Bei Behandelten zeigen sie entweder eine Kontrolle in beiden Situationen oder eine fehlende Kontrolle in beiden. Die Bevölkerungsstudie PAMELA aus Norditalien ist ungewöhnlich, weil bei allen Teilnehmenden Praxis-, ambulante und häusliche Messungen vorlagen, obwohl das Heimmessprotokoll eingeschränkt war. Im Vergleich zur echten Normotonie war die anhaltende Hypertonie mit deutlich mehr kardiovaskulären Erkrankungen und kardiovaskulärer Mortalität verbunden. Auch wenn nur eine, zwei oder alle drei Messmethoden erhöhte Werte zeigten, unterschieden sich die Verläufe, was für eine klinische Bedeutung komplexerer Phänotypen spricht.

Weißkittelhypertonie (WCH)

WCH bezeichnet unbehandelte Menschen mit erhöhtem Praxisdruck, aber normalen ABPM- und/oder HBPM-Werten. Der Weißkitteleffekt ist die Differenz zwischen einem höheren Praxiswert und einem niedrigeren ambulanten oder häuslichen Wert. Er wird überwiegend als Alarmreaktion auf die Messung durch Ärztin, Arzt oder Pflegepersonal verstanden. Weitere Faktoren spielen wahrscheinlich eine Rolle, da die Differenz zwischen Praxis- und Außenmessung nur schwach mit dem direkt aufgezeichneten Weißkitteleffekt korreliert.

Die Häufigkeit variiert; WCH kann bei etwa 30 % der Besucherinnen und Besucher von Hypertonieambulanzen und bei 30–40 % der Menschen mit erhöhtem Praxisdruck vorkommen. Sie ist bei zunehmendem Alter—bei sehr alten Menschen über 50 %—, bei Frauen und Nichtrauchenden häufiger. Wiederholte Messungen und die Abwesenheit des behandelnden Personals senken die Häufigkeit. Ein ausgeprägter Weißkitteleffekt kann in jedem Hypertoniegrad auftreten, auch bei echter resistenter Hypertonie; WCH ist jedoch bei Grad 1 am häufigsten.

WCH ist nicht automatisch harmlos. HMOD ist seltener als bei anhaltender Hypertonie, und viele Studien zeigen ein niedrigeres kardiovaskuläres Risiko. Im Vergleich zur echten Normotonie können jedoch eine höhere adrenerge Aktivität, mehr metabolische Risikofaktoren und mehr HMOD vorliegen, häufig ohne Beschwerden. In PAMELA wurde bei ungefähr einem Drittel der Menschen mit WCH ein asymptomatischer kardialer oder renaler Organschaden gefunden, gegenüber etwa einem Zehntel der Menschen mit normalen Werten in und außerhalb der Praxis.

Gegenüber Menschen mit manifester Hypertonie wurde WCH außerdem mit einem höheren Langzeitrisiko für neu auftretenden Diabetes, den Übergang in eine anhaltende Hypertonie und kardiovaskulären Tod verbunden. Ein erhöhtes Risiko wurde auch bei Einsatz von HBPM und ABPM, ohne HMOD zu Beginn, bei isolierter systolischer Hypertonie und bei älteren Menschen berichtet. Mögliche Erklärungen sind eine häufigere nächtliche Hypertonie und etwas höhere, wenn auch definitionsgemäß normale, 24-Stunden-Werte.

Wegen der begrenzten Reproduzierbarkeit sollte WCH durch wiederholte Messungen in und außerhalb der Praxis bestätigt werden. Idealerweise werden ABPM und HBPM kombiniert, da sie widersprüchliche Ergebnisse liefern können. Das Risiko scheint am niedrigsten und der echten Normotonie am ähnlichsten zu sein, wenn beide Verfahren normale Werte zeigen. Eine vollständige Beurteilung der kardiovaskulären Risikofaktoren und von HMOD ist sinnvoll. Zur Behandlung gehören Lebensstiländerungen und eine engere Kontrolle als bei echter Normotonie.

Antihypertensiva senken den Praxisdruck zuverlässig, ihre Wirkung außerhalb der Praxis ist jedoch gering und variabel. Ob alle Menschen mit WCH Medikamente erhalten sollten, ist nicht geklärt. Obwohl WCH in vielen Studien zum Nutzen der Blutdruckbehandlung häufig vertreten war, wurde keine Endpunktstudie speziell für WCH durchgeführt. Eine medikamentöse Behandlung kann bei HMOD oder hohem kardiovaskulärem Risiko erwogen werden.

Maskierte Hypertonie (MH)

MH bezeichnet unbehandelte Menschen mit normalen Praxiswerten, aber erhöhten HBPM- oder ABPM-Werten. In Hypertonieambulanzen haben etwa 10–20 % eine MH; auch in Bevölkerungsstudien wurde sie häufig gefunden, insbesondere bei asiatischen und afroamerikanischen Menschen.

Die Häufigkeit hängt davon ab, ob Tages-, Nacht- oder 24-Stunden-Werte der ABPM zugrunde gelegt werden. Die beste Strategie zur Erkennung ist nicht geklärt, und ein Screening aller Menschen mit normalem Praxisdruck ist unpraktisch. Hochnormaler Praxisdruck, jüngeres Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, hohe körperliche Aktivität, Alkoholkonsum, Angst und beruflicher Stress erhöhen die Wahrscheinlichkeit. Auch Adipositas, Diabetes, niedriges HDL-Cholesterin, CKD und eine familiäre Hypertoniebelastung sind assoziiert.

Eine übermäßige Blutdruckreaktion auf Belastung oder Aufstehen kann MH vorhersagen. Deshalb wurde ein risikobasierter Ansatz vorgeschlagen, bei dem Außenmessungen vor allem bei mehreren Risikofaktoren durchgeführt werden. MH ist mit HMOD wie eingeschränkter Nierenfunktion, linksventrikulärer Hypertrophie, verdickter Karotis-Intima-Media und großer arterieller Steifigkeit verbunden.

Menschen mit MH haben häufiger Stoffwechselstörungen und Diabetes, eine höhere sympathische Aktivität und ein Risiko, das dem einer anhaltenden Hypertonie nahekommen kann. Metaanalysen zeigen deutlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse als bei echter Normotonie. Sowohl ABPM- als auch HBPM-definierte MH wurden unabhängig mit kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität verbunden. Bei Diabetes ist das Risiko für Herz und Nieren besonders problematisch, wenn der Blutdruck nachts ansteigt.

Systematische Übersichten zeigen eine geringe bis mäßige Reproduzierbarkeit der MH, möglicherweise mit besserer Zuverlässigkeit bei ABPM als bei HBPM. Die Diagnose sollte durch eine zweite Serie von Praxis- und Außenmessungen bestätigt werden. Es gibt keine randomisierte Endpunktstudie zur spezifischen Behandlung; der Behandlungseffekt ist daher unbekannt. Nach Bestätigung sind konsequente Lebensstiländerungen und engmaschige Kontrollen sinnvoll. Medikamente können bei sehr hohem Risiko oder HMOD erwogen werden.

Unkontrollierte Weißkittelhypertonie (WUCH) und maskierte unkontrollierte Hypertonie (MUCH)

WCH und MH wurden zunächst bei unbehandelten Menschen beschrieben, treten aber auch unter Therapie auf. WUCH bedeutet, dass der Blutdruck außerhalb der Praxis kontrolliert, in der Praxis aber erhöht ist. MUCH bedeutet, dass der Praxisdruck kontrolliert erscheint, während der Blutdruck außerhalb der Praxis erhöht bleibt.

WUCH wurde zwar mit stärkerer arterieller Steifigkeit als bei kontrollierter Hypertonie verbunden, viele Studien fanden jedoch keinen wesentlichen Unterschied im kardiovaskulären Risiko gegenüber einer Kontrolle in beiden Situationen. In IDACO war WCH nur bei unbehandelten Menschen mit höherem Risiko verbunden. Große gepoolte Analysen zeigten ebenfalls keinen klaren Risikoüberschuss bei WUCH.

Maskierte Hypertonie kommt unter Behandlung häufiger vor. In der großen IDACO-Datenbank lag ambulante MH bei 31,9 % der Behandelten gegenüber 19,2 % der Unbehandelten. Ähnliche Ergebnisse lieferte die Jackson Heart Study. Unter SPRINT-Teilnehmenden mit kontrolliertem Praxisdruck bestand MUCH bei 62 % der intensiv und 56 % der standardmäßig behandelten Personen. MUCH war unabhängig vom Verfahren mit einem ungünstigeren Stoffwechselprofil, mehr HMOD und schlechteren klinischen Verläufen verbunden.

In Metaanalysen hatten Menschen mit MUCH mehr kardiovaskuläre Ereignisse als bei Kontrolle in beiden Situationen und ähnliche Raten wie Menschen mit unkontrollierten Werten in beiden Situationen. Eine wichtige Einschränkung ist die häufige Einteilung anhand nur einer Messserie. Nachträgliche Studienanalysen zeigen, dass beide Phänotypen instabil sind. In ELSA blieben nur etwa 5 % über vier Jahre in derselben Kategorie. Es kann sich daher um intermittierende und nicht um dauerhafte Phänotypen handeln.

Wie MH tritt MUCH häufiger bei Rauchen, Alkoholkonsum, Übergewicht, übermäßiger Reaktion auf körperliche oder psychische Belastung und bestimmten Begleiterkrankungen auf. Der Anteil der Non-Adhärenz ist unklar. Eine erhöhte sympathische Aktivität im Alltag könnte das Risiko teilweise erklären. WUCH und MUCH sollten durch wiederholte Messungen erkannt werden. Wegen der begrenzten Evidenz kann bei guter Verträglichkeit eine Therapieintensivierung erwogen werden, damit die empfohlenen Zielwerte nicht überschritten werden.

Isolierte systolische Hypertonie bei jungen Menschen (ISHY)

ISHY bedeutet einen systolischen Blutdruck von mindestens 140 mmHg bei einem diastolischen Druck unter 90 mmHg bei jungen Menschen und Jugendlichen. Sie ist bei Männern häufiger und kann bei Kindern und Jugendlichen, oft zusammen mit Übergewicht oder Adipositas, auftreten.

Die klinische Bedeutung ist umstritten, weil mehrere Mechanismen möglich sind. Erhöhtes Herzzeitvolumen, Herzfrequenz und Schlagvolumen sind häufige hämodynamische Merkmale und können den hohen peripheren Pulsdruck erklären. ISHY tritt häufiger bei Sportlern als bei sitzenden Menschen auf. Bei etwa 20 % sind Schlagvolumen normal, die Pulswellengeschwindigkeit aber erhöht, was auf eine frühe Aortensteifigkeit hinweist.

NHANES und andere Studien verbanden ISHY mit Adipositas, männlichem Geschlecht, hoher Salzaufnahme und Rauchen. Andere Untersuchungen fanden eine Untergruppe mit geringerem Risiko, oft große, nichtrauchende und sportlich aktive Männer, bei denen trotz normalem zentralem Druck eine Pulsdruckverstärkung bestand. Dies wird als spurious systolic hypertension bezeichnet. In multiethnischen Populationen waren zentraler systolischer Druck und Pulswellengeschwindigkeit niedriger als bei isolierter diastolischer oder kombinierter Hypertonie. Die widersprüchlichen Daten zeigen, dass ISHY sehr heterogen ist.

Der zentrale Druck kann Menschen mit günstigerer Prognose identifizieren, doch neuere Studien brachten ISHY auch mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko in Verbindung. Vergleiche zwischen den Geschlechtern sind schwierig, weil Männer deutlich überwiegen. Wegen des häufig ausgeprägten Weißkitteleffekts sollte WCH immer berücksichtigt werden.

Alle jungen Menschen mit ISHY sollten außerhalb der Praxis untersucht werden. Bei bestätigter ISHY können zentraler Druck, zentrale hämodynamische Parameter und die arterielle Dehnbarkeit zusätzliche Informationen liefern; validierte Grenzwerte fehlen jedoch. Empfohlen werden insbesondere Rauchstopp, weniger Natrium und eine kalorienreduzierte Ernährung bei Übergewicht. Eine engmaschige Kontrolle ist nötig, weil sich eine anhaltende kombinierte Hypertonie entwickeln kann. Medikamente können bei erhöhtem Außen- oder zentralem Druck und zusätzlichen Risikofaktoren erwogen werden.

Isolierte systolische Hypertonie im höheren Alter

Mit dem Alter erhöhen Endotheldysfunktion, Gefäßumbau und Fibrose die Steifigkeit der großen elastischen Arterien. Eine größere vorwärts laufende Druckwelle und die frühere Rückkehr reflektierter Wellen steigern systolischen Druck und Pulsdruck. Der systolische Druck steigt fortlaufend, während der diastolische Druck um das 50. bis 60. Lebensjahr ein Plateau erreicht und danach sinkt. Die erhöhte arterielle Belastung fördert weitere Gefäßsteifigkeit und linksventrikuläre Hypertrophie und kann zu koronarer, zerebrovaskulärer Erkrankung und Herzinsuffizienz beitragen.

Nach dem 50. Lebensjahr wird die isolierte systolische Hypertonie mit systolischen Werten ab 140 mmHg und diastolischen Werten unter 90 mmHg zum häufigsten Phänotyp. Bei den meisten Hypertonikern über 70 Jahren liegt sie vor. Sie ist bei Frauen und Menschen mit Übergewicht häufiger. Nach dem 50. Lebensjahr steht der systolische Druck stärker mit Ereignissen in Beziehung als der diastolische. ISH ist bei Praxis- und ABPM-Messung mit hohem Risiko und höherer Mortalität verbunden, einschließlich Grad 1 mit 140–159 mmHg. Besonders hoch ist das Risiko bei orthostatischer Hypertonie.

Die Diagnose ist wegen der großen Variabilität und des ausgeprägten Weißkitteleffekts älterer Menschen schwierig. Wiederholte Praxisbesuche oder Außenmessungen werden empfohlen. Der zentrale Druck kann zeigen, dass der Aortendruck weniger erhöht ist als der periphere Druck.

Randomisierte Studien zeigen auch bei älteren Menschen einen Nutzen der ISH-Behandlung. Eine Individualdaten-Metaanalyse fand eine Senkung der Gesamtmortalität um 13 %, der kardiovaskulären Mortalität um 18 % und aller kardiovaskulären Endpunkte um 26 %. Der Nutzen war bei Männern, Menschen über 70 und Personen mit früheren kardialen Komplikationen größer. Ein früher Behandlungsbeginn war in den genannten Studien durchgehend günstiger als ein verzögerter Beginn.

Die Gesamtevidenz spricht bei ISH für Kalziumkanalblocker und thiazidartige Diuretika. ACE-Hemmer und AT1-Blocker können bei diesem Phänotyp weniger wirksam sein, bleiben aber bei Herzinsuffizienz, koronarer Erkrankung, CKD, metabolischem Syndrom oder Diabetes wichtige Erstlinienoptionen. Da eine Monotherapie häufig nicht ausreicht, kann bei nicht gebrechlichen älteren Menschen eine initiale Zweifachkombination angemessen sein.

Zielwerte für systolischen und diastolischen Druck bleiben umstritten. In speziellen ISH-Studien lag der behandelte systolische Druck meist zwischen 140 und 150 mmHg; eine RCT-Metaanalyse unterstützt zunächst 140–150 mmHg. Andere Studien bei älteren Menschen zeigten einen Nutzen unter 140 mmHg. Eine Senkung auf 130–140 mmHg kann daher versucht werden, wenn sie gut vertragen wird und der diastolische Druck nicht zu niedrig wird. In VALISH erschien ein systolischer Druck unter 140 mmHg sicher, die Daten zum diastolischen Druck sind aber begrenzt.

Eine übermäßige Senkung des diastolischen Drucks sollte vermieden werden, weil sie den Nutzen der systolischen Senkung aufheben kann und bei ausgeprägter Großgefäßstenose besonders gefährlich sein kann. Der diastolische Druck sollte medikamentös im Allgemeinen nicht unter 70 mmHg sinken, auch wenn viele Menschen mit ISH bereits darunter oder zwischen 70 und 80 mmHg liegen.

Sehr niedriger diastolischer Druck war in Bevölkerungsstudien mit einer hohen Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen verbunden. Ursache können sowohl eine Organminderperfusion als auch eine ausgeprägte arterielle Steifigkeit mit sehr hohem Pulsdruck sein. Die Behandlung muss daher den bestmöglichen tolerierten systolischen Rückgang mit einem diastolischen Wert verbinden, der keine Minderperfusion vermuten lässt. Der systolische Druck bleibt das Hauptziel, auch bei niedrigem diastolischem Druck, wenn die Behandlung gut vertragen wird. In SHEP senkte die systolische Reduktion wichtige kardiovaskuläre Ereignisse, obwohl der mittlere diastolische Druck auf 68 mmHg fiel.

Isolierte diastolische Hypertonie (IDH)

IDH ist definiert als systolischer Druck unter 140 mmHg bei diastolischem Druck über 90 mmHg. Bei Erwachsenen liegt die Häufigkeit ungefähr bei 2,5–7,8 %, erreicht zwischen 30 und 39 Jahren ihren Höhepunkt, nimmt im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt ab und ist über 70 fast nicht vorhanden. Männer sind häufiger betroffen. Bewusstsein und Behandlung sind oft gering: In PEACE wussten nur 10,3 % der Unbehandelten von ihrer IDH, und 86,1 % erhielten keine Behandlung.

IDH ist mit Übergewicht, zentraler Adipositas und anderen Bestandteilen des metabolischen Syndroms verbunden. Betroffene sind im Allgemeinen jünger, männlich, konsumieren häufiger Alkohol und Tabak und haben häufiger Diabetes. Langzeitstudien zeigen eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer kombinierten Hypertonie. Größere asiatische, amerikanische und europäische Kohorten fanden ein erhöhtes langfristiges kardiovaskuläres Risiko, vor allem unter 50–60 Jahren.

Eine Kohorte mit 107.599 Menschen zeigte, dass der Zusammenhang zwischen Ereignissen und systolischem Druck altersunabhängig war, während der Zusammenhang mit diastolischem Druck hauptsächlich unter 50 Jahren bedeutsam war. Eine Metaanalyse von 15 Studien mit 489.814 Teilnehmenden und die ABPM-basierten IDACO-Daten stützen die Auffassung, dass IDH vor allem bei jüngeren Erwachsenen ein kardiovaskulärer Risikofaktor ist.

Ob jüngere Erwachsene mit IDH Medikamente benötigen, ist nicht durch direkte Endpunktdaten geklärt. Frühe Studien schlossen überwiegend nach diastolischen Werten ein, senkten aber systolischen und diastolischen Druck gleichzeitig. Daher lässt sich der unabhängige Nutzen der Senkung einer Komponente nicht bestimmen. Der Blutdruck sollte regelmäßig kontrolliert werden, Lebensstiländerungen sollten bei allen beginnen; Medikamente können unter 50 Jahren oder bei hohem Gesamtrisiko erwogen werden. Bei älteren Menschen sprechen die geringe Häufigkeit und die unsichere Ereignisbeziehung zunächst für Lebensstilmaßnahmen und engmaschige Kontrolle, außer bei hohem Gesamtrisiko.

Nächtliche Hypertonie und Dipping

Nächtliche Hypertonie ist meist als nächtlicher ABPM-Mittelwert über 120/70 mmHg definiert. Spezielle Heimgeräte können während des Schlafs messen und eine praktische Alternative sein. Studien mit drei Oberarm- oder Handgelenksmessungen während des Schlafs zeigen eine brauchbare Übereinstimmung mit ABPM; die mittleren systolischen und diastolischen Differenzen lagen ungefähr bei 1,4 beziehungsweise −0,2 mmHg.

Der nächtliche Druck sagt kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität häufig besser voraus als Tages- oder 24-Stunden-Werte. Er steht mit strukturellen Veränderungen an Herz und Karotis in Verbindung. Eine isolierte nächtliche Hypertonie trotz normalem Praxis- und Tagesdruck tritt bei etwa 9,2–12,9 % der Erwachsenen auf. Sie ist häufiger bei Männern mit hochnormalem Druck, hohem Risiko, afroamerikanischen Menschen, älteren Menschen sowie bei Adipositas, Diabetes und CKD.

Mit dem Alter steigt der nächtliche Druck und die nächtliche Absenkung nimmt ab. Das Risiko steigt nicht nur bei hohen Nachtwerten, sondern auch bei vermindertem Dipping unabhängig vom absoluten Wert. Ein Verhältnis Nacht zu Tag unter 0,9 oder eine Absenkung um mehr als 10 % definiert ein Dipper-Muster; ein Verhältnis über 0,9 oder eine Absenkung unter 10 % ein Non-Dipping. Reverse Dipper mit gleich hohen oder höheren Nachtwerten haben ein besonders hohes Risiko. Bei Menschen ab 70 wurde eine U-förmige Beziehung beschrieben; auch extremes Dipping über 20 % kann riskant sein.

Bei jüngeren Menschen ist der Zusammenhang möglicherweise linearer. Da nächtliche Phänotypen bei behandelten und unbehandelten Menschen wenig reproduzierbar sind, sollte die Einteilung auf wiederholter ABPM beruhen. Mögliche Mechanismen sind erhöhte Sympathikusaktivität, autonome Störung, verminderte Baroreflexsensitivität, Salzempfindlichkeit, vergrößertes Plasmavolumen, erhöhte Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems, OSA und andere Schlafstörungen, Stress und Niereninsuffizienz.

Eine gezielte Behandlung der nächtlichen Hypertonie ist nicht etabliert, und es gibt keine starke Evidenz, dass eine absichtliche stärkere Nachtsenkung die Endpunkte bei Non-Dippern oder Reverse-Dippern verbessert. Vorgeschlagen wurden Einnahme zur Schlafenszeit, Salzreduktion, Behandlung von Schlafstörungen, Nierennervation und bestimmte Medikamentenklassen. Eine große Studie mit verblindetem Endpunkt fand keinen Unterschied bei kardiovaskulären Ergebnissen zwischen Einnahme am Abend und am Morgen; die Morgeneinnahme war besser mit der Adhärenz vereinbar. Bei einer Einzeltablette kann die Einnahme nach Präferenz erfolgen. Bei mehreren Medikamenten kann eine Aufteilung den 24-Stunden-Verlauf glätten, Diuretika sind jedoch meist nicht für die Schlafenszeit geeignet.

Orthostatische Blutdruckerhöhung und Hypotonie

Der Blutdruck im Stehen sollte beim ersten Besuch und regelmäßig bei älteren Menschen, unter antihypertensiver Behandlung, bei Diabetes und bei Verdacht auf orthostatische Hypotonie gemessen werden. Nach einer und drei Minuten im Stehen sollten mindestens zwei Messungen erfolgen. Eine orthostatische Hypotonie ist ein Abfall des systolischen Drucks um mindestens 20 mmHg oder des diastolischen Drucks um mindestens 10 mmHg innerhalb von drei Minuten. Sie ist mit Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen und Stürzen verbunden, besonders bei Vasodilatatoren.

Auch ein übermäßiger Anstieg oder eine orthostatische Hypertonie ist bei jüngeren und älteren Menschen mit ungünstigen Verläufen verbunden. Rauchen, viel Kaffee und Alkohol können beitragen. Die Reaktion beim Aufstehen kann helfen, MH zu erkennen. Bei jüngeren Erwachsenen steht wahrscheinlich ein neurohumoraler Überschuss im Vordergrund, bei älteren Menschen die Gefäßsteifigkeit. Eine allgemein akzeptierte Definition fehlt; beschrieben wurden ein anhaltender diastolischer Anstieg um mindestens 20 mmHg oder ein stehender systolischer Druck von mindestens 140 mmHg bei übermäßiger Reaktion.

Baroreflexversagen und efferentes autonomes Versagen

Arterielle Barorezeptoren registrieren Änderungen der Gefäßdehnung. Afferente Nerven leiten die Information zum Hirnstamm, der gegenregulatorische Änderungen der sympathischen und parasympathischen Aktivität auslöst und so den Blutdruck stabilisiert. Schäden am afferenten Anteil, an den integrierenden Hirnstammzentren oder am efferenten Anteil können schwere Blutdruckstörungen verursachen. Ein Baroreflexversagen kann nach beidseitiger Schädigung der Karotisrezeptoren oder ihrer afferenten Nerven entstehen, obwohl der Aortenbogen anatomisch erhalten ist.

Eine Schädigung des efferenten Anteils ist meist Teil eines autonomen Versagens. Beide Erkrankungen unterscheiden sich klinisch deutlich; klinische Endpunktstudien zu Blutdruck- oder Allgemeinbehandlungen fehlen. Das Baroreflexversagen führt zu extremer Variabilität, abrupten hypertensiven Schüben, Hypotonieepisoden und bei manchen Betroffenen orthostatischer Hypotonie.

Ursachen sind Halsoperation oder Bestrahlung, beidseitige Entfernung von Karotiskörper-Paragangliomen, familiäre autonome Störungen wie die hereditäre sensorische autonome Neuropathie Typ 3 und sehr selten Hirnstammläsionen. Die Diagnose sollte durch pharmakologische Baroreflexprüfung bestätigt werden. Da hypertensive Schübe durch ungehemmte Sympathikusaktivierung und durch psychischen oder körperlichen Stress verstärkt werden, sind lang wirksame zentrale Sympatholytika die Grundlage der Behandlung. Vasodilatatoren und Diuretika sollten möglichst vermieden werden. Hypotonieepisoden werden meist nichtmedikamentös behandelt; eine parasympathisch bedingte Bradykardie kann einen Herzschrittmacher erfordern.

Beim autonomen Versagen treten unterschiedliche orthostatische Störungen mit orthostatischer Hypotonie und bei vielen Betroffenen auch eine Hypertonie im Liegen auf. Behandelbare Ursachen wie autoimmune autonome Ganglionopathien sollten erkannt werden. Zunächst sind Kompressionskleidung, ausreichende Flüssigkeit und eine erhöhte Salzaufnahme zu versuchen; verschlechternde Medikamente sollten, wenn möglich, abgesetzt werden. Bei anhaltenden Beschwerden können Alpha-Agonisten erforderlich sein.

Alle derzeitigen Blutdrucksteigerer, besonders lang wirksame Mineralokortikoide, können die Hypertonie im Liegen verschlechtern. Dadurch steigt die nächtliche Urinmenge und die orthostatische Hypotonie am Morgen kann zunehmen. Das Schlafen mit erhöhtem Kopfende kann nächtlichen Druck und morgendliche Beschwerden vermindern. Eine antihypertensive Gabe zur Schlafenszeit kann bei ausgewählten Menschen erwogen werden, muss aber gegen Sturzrisiko und die Prognose der autonomen Grunderkrankung abgewogen werden.