Kapitel 9: Hypertonie und Nierenkrankheit

Hypertonie ist ein starker unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung und Verschlechterung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis zur terminalen Nierenkrankheit (ESKD). Die hypertensive Nierenerkrankung ist nach der diabetischen Nephropathie die zweithäufigste Ursache einer ESKD.

Die Beurteilung beruht auf zwei Säulen: der Schätzung der Nierenfunktion mit der eGFR, traditionell nach der CKD-EPI-Formel von 2009, und dem Nachweis einer Nierenschädigung über den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin (UACR), möglichst im Morgenurin. eGFR und UACR sagen unabhängig und zusätzlich sowohl die CKD-Progression als auch das kardiovaskuläre Risiko voraus.

Albuminurie wird als normal oder leicht erhöht (UACR<30 mg/g), mäßig erhöht (30–300 mg/g, früher Mikroalbuminurie) oder stark erhöht (>300 mg/g, früher Makroalbuminurie) eingestuft. Eine CKD liegt vor, wenn die eGFR unabhängig von der Albuminurie länger als drei Monate unter 60 mL/min/1,73 m² liegt oder der UACR bei jeder eGFR über 30 mg/g bleibt.

Serumkreatinin, eGFR und UACR sollten bei CKD bei der ersten Hypertonieabklärung dokumentiert und danach mindestens jährlich kontrolliert werden. Ein negativer Urinstreifentest schließt eine geringgradige Albuminurie nicht aus. Eine Urinuntersuchung bleibt für Hämaturie, aktives Sediment und andere Zeichen einer Nierenschädigung nützlich.

Behandlung der Hypertonie bei CKD

Hypertonie ist der häufigste veränderbare Faktor der CKD-Progression. Echte resistente, nächtliche und maskierte Hypertonie sind bei CKD häufig und mit niedrigerer eGFR, stärkerer Albuminurie und mehr HMOD verbunden.

CKD verstärkt mehrere nierenabhängige Mechanismen der Hypertonie, darunter Natriumsensitivität, Natrium- und Wasserretention, Aktivierung von RAS und Sympathikus sowie eine gestörte endothelabhängige Vasodilatation. Sekundärer Hyperparathyreoidismus, Kalzium-Phosphat-Belastung mit Gefäßverkalkung, häufigere Schlafapnoe, Erythropoetin, Glukokortikoide und Kalzineurininhibitoren können in späteren CKD-Stadien beitragen.

Blutdruckziele

Die verfügbare Evidenz spricht dafür, dass eine Blutdrucksenkung mit jeder wichtigen antihypertensiven Klasse Menschen mit CKD ähnlich vor schweren kardiovaskulären Ereignissen und Tod schützen kann. Das optimale Ziel wird jedoch seit mehr als einem Jahrzehnt diskutiert, auch bei CKD mit Diabetes.

Ältere Beobachtungsdaten verbanden ein systolisches Niveau über 120 mmHg mit ESKD-Risiko. Eine prospektive chinesische Fünfjahresstudie bei unbehandelter CKD brachte Werte über 130/90 mmHg mit deutlich höherem kardiovaskulärem und renalem Risiko in Verbindung, legte aber kein optimales Therapieziel fest.

In MDRD gab es bei nichtdiabetischer CKD zwischen niedrigerem und üblichem mittlerem Druckziel keinen signifikanten Unterschied bei eGFR-Abfall, ESKD oder Tod nach drei Jahren. Die Ausgangsproteinurie veränderte das Ergebnis: Bei mehr als 1 g Protein pro Tag senkte das niedrigere Ziel die Proteinausscheidung und verlangsamte den eGFR-Abfall. AASK zeigte insgesamt ebenfalls keinen Unterschied, aber eine kleine Gruppe mit Proteinurie über 1 g/Tag schien vom niedrigeren Ziel zu profitieren.

Die Langzeitnachbeobachtung von MDRD verband das niedrigere Ziel mit weniger ESKD oder ESKD plus Tod, hauptsächlich bei einer Ausgangsproteinurie über 1 g/Tag. In AASK gab es langfristig keinen Gesamtunterschied bei Kreatinindopplung, ESKD oder Tod; bei UPCR über 0,22 g/g, ungefähr 0,25–0,3 g Protein pro Tag, zeigte sich jedoch ein Vorteil.

Eine gepoolte Analyse dieser Studien mit 1.907 Personen und durchschnittlich 14,9 Jahren Nachbeobachtung fand weniger ESKD und Todesfälle unter dem niedrigeren Ziel; der Effekt wurde vor allem durch UPCR über 0,44 g/g getragen. Eine anhaltende Blutdrucksenkung und das Ausmaß der Proteinurie sind daher wichtige Determinanten des Nierenschutzes bei nichtdiabetischer CKD.

SPRINT randomisierte 9.361 Hochrisikopersonen auf systolisch unter 120 oder unter 140 mmHg. Etwa 28 % hatten CKD mit eGFR 20–60 mL/min/1,73 m²; Proteinurie über 1 g/Tag oder 1 g/g, Diabetes und früherer Schlaganfall waren ausgeschlossen. Das primäre kardiovaskuläre Ergebnis war bei intensiver Behandlung niedriger, die Nierenergebnisse unterschieden sich nicht. In der CKD-Subgruppe war die Gesamtmortalität niedriger, aber nicht das primäre oder vorab definierte Nierenergebnis. SPRINT war nicht für Nierenendpunkte geplant oder gepowert und rechtfertigt daher kein allgemeines systolisches Ziel unter 120 mmHg bei CKD.

Direkte Evidenz zum optimalen Ziel bei Typ-2-Diabetes und CKD ist begrenzt. UKPDS38 und der diabetische HOT-Teil informierten über diastolische Ziele. ACCORD-BP verglich systolisch unter 120 mit unter 140 mmHg, schloss aber ein Serumkreatinin über 1,5 mg/dL aus. Nachträgliche Analysen von RENAAL und IDNT verbanden höhere Ausgangswerte mit höherem ESKD- oder Kreatinindopplungsrisiko. Eine Metaanalyse bei CKD Stadium 3–5 deutete auf einen Mortalitätsvorteil bei einer Senkung um etwa 16 mmHg bis zu einem erreichten Druck von etwa 132 mmHg hin, aber kaum auf einen Vorteil unter 125 mmHg. Eine spätere Zusammenfassung von AASK, ACCORD, MDRD und SPRINT zeigte einen nichtsignifikanten Mortalitätstrend unter intensiver Behandlung; nach Ausschluss höherer GFR und intensiver Blutzuckerkontrolle war ein Wert unter 130 mmHg mit weniger Todesfällen als ein Ziel unter 140 mmHg verbunden.

Zusammengefasst kann ein systolisches Ziel unter 130 mmHg und diastolisch unter 80 mmHg bei guter Verträglichkeit Menschen mit CKD und Albuminurie über 30 mg/g schützen, auch bei proteinurischer diabetischer Nierenerkrankung. Ein ähnliches Ziel kann bei vielen Menschen mit CKD die Mortalität senken. In CKD-Stadium 4–5 sollte die eGFR eng überwacht werden, weil die Senkung einen zusätzlichen funktionellen, aber reversiblen Abfall verursachen kann.

Ein Praxisziel unter 120/70 mmHg kann mangels Evidenz nicht empfohlen werden. Einschränkungen sind der Ausschluss diabetischer CKD aus Zielwertstudien, die Verwendung mittlerer Druckwerte in MDRD und AASK, relativ junge Studienpopulationen und die Tatsache, dass Langzeitvorteile niedrigerer Ziele vor allem bei Proteinurie sichtbar waren.

Antihypertensive Medikamente

Menschen mit CKD sollten Lebensstilmaßnahmen erhalten, besonders Natriumbegrenzung, weil eine natriumarme Ernährung die Proteinausscheidung bei proteinurischer CKD senkt. Meist ist eine Kombination erforderlich: RAS-Blocker plus Kalziumkanalblocker oder Thiazid/Thiazid-ähnliches Diuretikum bei eGFR etwa ab 45 mL/min/1,73 m². Unter 30 mL/min/1,73 m² ersetzt meist ein Schleifendiuretikum das Thiazid; zwischen 30 und 45 sollte individuell entschieden werden.

Studien bei diabetischer und nichtdiabetischer CKD stützen ACE-Hemmer oder ARB als erste Wahl, besonders bei mäßiger oder starker Albuminurie, weil sie Albuminurie, eGFR-Abfall, Kreatinindopplung und ESKD-Risiko reduzieren. Für den Nierenschutz sollte die höchste verträgliche Dosis verwendet werden. Eine duale ACE-Hemmer/ARB-Blockade sollte wegen mehr Nebenwirkungen vermieden werden.

Bei normaler Albuminurie können ACE-Hemmer und ARB den Übergang zu starker Albuminurie verzögern; eine bessere Erhaltung der Nierenfunktion gegenüber anderen Klassen ist aber nicht belegt. In einer Studie war das Absetzen einer RAS-Blockade langfristig nicht mit einem signifikanten Unterschied beim eGFR-Abfall verbunden.

Besondere Behandlungsprobleme

ACE-Hemmer und ARB erweitern die efferente Arteriole und senken den intraglomerulären Druck. Ein anfänglicher eGFR-Abfall von 10–15 % ist in den ersten Wochen häufig. eGFR und Elektrolyte sollten in den ersten 4–8 Wochen wiederholt kontrolliert werden. Ein kleiner früher Abfall ist nicht automatisch schädlich; bei anhaltendem oder über 30 % liegendem Abfall sollte die RAS-Blockade beendet und eine renovaskuläre Erkrankung untersucht werden.

RAS-Blockade erhöht auch das Hyperkaliämierisiko. Hyperkaliämie ist mit höherer Mortalität verbunden und ein häufiger Grund für Dosisreduktion oder Absetzen, doch dies kann das kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Patiromer und Natrium-Zirkonium-Zyklosilikat können Kalium bei CKD unter ACE-Hemmer, ARB oder Spironolacton normalisieren und langfristig unter 5,5 mmol/L halten.

Die Monotherapie reicht bei den meisten Menschen mit CKD nicht aus. Ein Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker oder Diuretikum, oft beide, sollte enthalten sein. Dihydropyridine können bei proteinurischer CKD ohne RAS-Blockade die Proteinurie erhöhen; in der allgemeinen Hypertoniepopulation mit fehlender oder milder Albuminurie sind die Nierenergebnisse jedoch ähnlich wie unter RAS-Blockern oder Diuretika. Bei 19 % mäßiger und 5 % starker Albuminurie war RAS-Blockade plus Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker für Nierenergebnisse besser als RAS-Blockade plus Thiazid.

Diuretika sind bei CKD besonders nützlich, weil Natriumsensitivität und resistente Hypertonie häufig sind. Sie können Proteinurie zusätzlich zur RAS-Blockade senken. Unter eGFR 45 mL/min/1,73 m² werden Thiazide möglicherweise weniger wirksam; eine randomisierte Studie mit 160 Personen mit CKD Stadium 4 zeigte jedoch unter Chlortalidon, mittlere Dosis 23 mg/Tag, eine Senkung des 24-Stunden-systolischen Drucks um 10,5 mmHg.

Bei CKD G3b mit eGFR 30–44 sollten Diuretikum und Dosis individuell angepasst werden. Bei Stadium 4 unter 30 mL/min/1,73 m² wird meist ein Schleifendiuretikum bevorzugt; Torasemid kann wegen seiner längeren Halbwertszeit praktischer sein als Furosemid.

Wenn eine Dreifachtherapie nicht reicht, können Betablocker und Alpha-1-Blocker helfen, da der Sympathikus bei CKD aktiviert ist; spezielle Nierenendpunktstudien fehlen jedoch. In PATHWAY-2 war Spironolacton als vierte Substanz besonders wirksam, aber eGFR unter 45 und Kalium über 4,5 mmol/L waren ausgeschlossen. In AMBER senkte Spironolacton bei eGFR 25–45 den Blutdruck; Hyperkaliämie nach zwölf Wochen trat bei etwa 60 % mit Placebo und 35 % mit Patiromer auf. Spironolacton wird ab CKD G3b daher im Allgemeinen nicht als vierte Substanz empfohlen, außer in ausgewählten Situationen.

Zusätzlicher Nieren- und Herz-Kreislauf-Schutz

Zusätzlich zur Blutdruckkontrolle können SGLT2-Hemmer und der nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon die CKD-Progression und das kardiovaskuläre Risiko reduzieren, auch wenn sie nicht ausschließlich als Blutdruckmittel zugelassen sind.

SGLT2-Hemmer vermindern die Glukoserückresorption im proximalen Tubulus. Frühe Studien zeigten bei Hypertonie meist eine Senkung um 3–5/1–2 mmHg systolisch/diastolisch, auch ambulant; bei CKD Stadium 4 lag die systolische Senkung ungefähr bei 7 mmHg. Natriurese, Diurese und osmotische Diurese sind wahrscheinliche Mechanismen. Die Albuminurie sinkt je nach Ausgangswert um etwa 25–40 %, die Harnsäure kann ebenfalls abnehmen.

CREDENCE umfasste 4.401 Menschen mit Typ-2-Diabetes, CKD und stark erhöhter Albuminurie; DAPA-CKD 4.304 Menschen mit diabetischer oder nichtdiabetischer CKD und UACR über 200 mg/g; EMPA-KIDNEY 6.609 Menschen mit diabetischer oder nichtdiabetischer CKD. Alle drei Studien wurden wegen deutlicher Reduktionen zusammengesetzter und einzelner Nierenendpunkte vorzeitig beendet.

In EMPA-KIDNEY bestand der Nutzen über die gesamte eGFR-Spanne und war bei starker Albuminurie am deutlichsten; der eGFR-Verlust war unter Empagliflozin in allen UACR-Gruppen langsamer. Der frühe kleine eGFR-Abfall wird ähnlich wie bei RAS-Blockade behandelt. CREDENCE und DAPA-CKD senkten auch einige kardiovaskuläre Risiken, DAPA-CKD zusätzlich die Mortalität.

Steroidale Mineralokortikoidantagonisten senken bei proteinurischer diabetischer CKD zusätzlich zu ACE-Hemmer oder ARB die Albuminurie, ihr Einsatz ist jedoch durch Hyperkaliämie und fehlende spezielle Nierenendpunktdaten begrenzt. Finerenon hat eine andere Wirkungsdauer und Gewebeverteilung sowie weniger Blutdruck- und Kaliumeffekt.

In FIDELIO-DKD mit 5.734 Menschen mit Typ-2-Diabetes, CKD und mäßiger oder starker Albuminurie reduzierte Finerenon zusätzlich zu ACE-Hemmer oder ARB Nierenversagen, einen anhaltenden eGFR-Abfall über 40 %, renalen Tod und kardiovaskuläre Ereignisse. Der Unterschied betrug systolisch/diastolisch 2,7/1,0 mmHg. Hyperkaliämie mit Absetzen trat bei 2,3 % gegenüber 0,9 % unter Placebo auf; tödliche Hyperkaliämie wurde nicht berichtet.

In FIGARO-DKD mit 7.437 ähnlichen Teilnehmenden senkte Finerenon den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Infarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 13 %. Eine kombinierte On-treatment-Analyse fand eine Mortalitätssenkung um 18 %. Esaxerenon und Apararenon senken ebenfalls Albuminurie, wurden aber noch nicht in wegweisenden Nierenendpunktstudien geprüft.

Nach aktueller Evidenz sollten SGLT2-Hemmer oder Finerenon zusätzlich zu Lebensstil- und Blutdruckmaßnahmen erwogen werden. SGLT2-Hemmer sind bei Diabetes und nichtdiabetischer CKD mit mäßiger oder starker Albuminurie relevant; Finerenon wird bei diabetischer Nierenerkrankung mit entsprechender Albuminurie empfohlen. Die Reihenfolge wurde nicht in Studien geprüft und sollte vom individuellen Bedarf abhängen.

Nierenarterienstenose und renovaskuläre Erkrankung

Renovaskuläre Hypertonie macht etwa 2–5 % aller Hypertonien und bis zu 30 % der sekundären Hypertonien aus. Atherosklerotische Nierenarterienerkrankung und fibromuskuläre Dysplasie wurden traditionell mit etwa 90 % beziehungsweise 10 % angegeben; bei resistenter Hypertonie ist die Häufigkeit höher.

Atherosklerotische Erkrankungen wurden bei 6,8 % der über 65-Jährigen, 10–12 % der Menschen mit ESKD, 15–30 % mit koronarer Erkrankung und bis zu 50 % mit Herzinsuffizienz berichtet. Die Prognose ist ungünstig; kardiovaskuläre Ereignisse können drei- bis sechsmal häufiger sein als in der Allgemeinbevölkerung. Bei nicht dialysierten CKD-Patienten ist die Mortalität etwa 1,5-fach, bei Dialysepatienten bis zu dreifach erhöht.

Bei akuter pulmonaler Ödembildung ist das kardiovaskuläre Ereignis- und Mortalitätsrisiko zwei- bis dreimal höher als bei Niedrigrisikoprofilen ohne Lungenödem, resistente Hypertonie oder akute Nierenschädigung.

Bei hämodynamisch relevanter fibromuskulärer Dysplasie wird eine Ballonangioplastie ohne Stent bevorzugt. Studien zur atherosklerotischen Erkrankung fanden zwischen medizinischer Behandlung allein und plus Angioplastie keinen wesentlichen Unterschied bei Blutdruck, kardiovaskulären oder renalen Ergebnissen, waren aber methodisch stark kritisiert und schlossen meist milde oder asymptomatische Fälle aus.

Beobachtungsstudien bei schwerer, gut dokumentierter Stenose, häufig über 70 %, und Hochrisikokonstellationen berichten Vorteile der Revaskularisation für Blutdruck, Nierenfunktion, kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität. Der aktuelle Konsens ist, bei dokumentierter sekundärer Hypertonie oder Hochrisikopräsentation mit bestätigter Stenose über 70 % zusätzlich zur medikamentösen Behandlung zu revaskularisieren.

Bei asymptomatischer Stenose unter 70 %, leicht oder gut kontrollierbarer Hypertonie, geringgradiger Stenose oder nicht funktionsfähiger Niere reicht meist die medikamentöse Behandlung. Ein eGFR-Abfall um 30 % nach Beginn eines ACE-Hemmers oder ARB erfordert eine sorgfältige Neubewertung.

Hypertonie nach Nierentransplantation

Die Nierentransplantation ist bei ESKD gegenüber der Dialyse die bevorzugte Nierenersatztherapie, weil sie Überleben und Lebensqualität verbessert. Das kardiovaskuläre Restrisiko bleibt jedoch deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung; kardiovaskuläre Erkrankungen sind im ersten Jahrzehnt die häufigste Todesursache.

Die Transplantation selbst senkt den 24-Stunden-Blutdruck kurzfristig und mittelfristig um etwa 8/5 mmHg und reduziert den Medikamentenbedarf. Trotzdem ist Hypertonie die häufigste Begleiterkrankung; ambulante Studien finden sie bei mehr als 95 %.

Hypertonie ist mit schlechterer Nierenfunktion, HMOD, kardiovaskulären Ereignissen, geringerer Transplantatfunktion und schlechterem Überleben verbunden. Praxiswerte klassifizieren häufig falsch: maskierte Hypertonie kommt bei 20–40 %, vermindertes Dipping bei etwa 50 % und nächtliche Hypertonie bei bis zu 70–80 % vor. Die ambulante Messung sagt Transplantatfunktionsverlust und HMOD besser voraus und wird empfohlen.

Die Ursachen sind multifaktoriell: herkömmliche Risiken, CKD-bedingte Natriumretention und RAS-/Sympathikusaktivierung sowie transplantations- und behandlungsbezogene Faktoren. Mycophenolat, Azathioprin sowie mTOR-Hemmer beeinflussen den Blutdruck meist nicht. Steroide erhöhen ihn; steroidfreie oder niedrig dosierte Protokolle sind günstiger.

Kalzineurininhibitoren, Cyclosporin und Tacrolimus, erhöhen den Blutdruck über Natriumrückresorption, Vasokonstriktoren, höheren peripheren Widerstand und eine Verengung der afferenten Arteriole; Cyclosporin aktiviert zusätzlich den Sympathikus. Tacrolimus scheint geringere Effekte zu haben.

Da transplantationsspezifische Zielwertstudien fehlen, werden Ziele aus der CKD abgeleitet. Ein systolischer Zielwert unter 130 mmHg ist plausibel. Lebensstilmaßnahmen sollten CKD-Empfehlungen folgen; meist sind Kombinationen erforderlich.

Spezifische Vorteile von ACE-Hemmern oder ARB sind unsicher. Eine Metaanalyse fand bei neun Studien mit 1.246 Teilnehmenden 38 % weniger Transplantatverlust, aber keine signifikante Wirkung auf nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod und mehr Hyperkaliämie. Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker verbesserten in 16 Studien mit 1.327 Teilnehmenden das Transplantatüberleben und senkten den Transplantatverlust um 42 %; gegenüber ACE-Hemmern oder ARB erhöhten sie die GFR um 11,11 mL/min und können früh bevorzugt werden.

Thiazid- oder thiazidartige Diuretika können wegen der von Cyclosporin verursachten Natriumretention nützlich sein. Langzeitdaten zum Einfluss der Klassen auf Transplantatverlust fehlen. Eine Stenose der transplantierten Nierenarterie sollte bei plötzlicher oder unkontrollierter Hypertonie gesucht werden; eine perkutane Angioplastie ist technisch meist erfolgreich.

Leitlinien und Studien

• Die KDIGO-Leitlinie 2021 zum Blutdruck bei CKD ist die wichtigste nierenspezifische Referenz.
• SPRINT enthielt eine CKD-Untergruppe, war aber nicht darauf ausgelegt, jede Nierenfrage zu beantworten.
• ACCORD-BP informiert die Diskussion über intensive Behandlung bei Diabetes und Nierenrisiko; die Population der Studie muss beachtet werden.
• PATHWAY-2 unterstützt Spironolacton bei resistenter Hypertonie, bei CKD jedoch mit besonderer Vorsicht.