Kapitel 11: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Hypertensive Erkrankungen betreffen weltweit etwa 10 % der Schwangerschaften und sind eine wichtige Ursache mütterlicher, fetaler und neonataler Morbidität und Mortalität. Zu den mütterlichen Risiken gehören Plazentaablösung, Schlaganfall, Lungenödem, Thromboembolie, Multiorganversagen und disseminierte intravasale Gerinnung. Fetale Risiken sind Wachstumsrestriktion, Frühgeburt und intrauteriner Tod. Neugeborene können ein niedriges Geburtsgewicht, eine längere intensivierte Betreuung und ein erhöhtes postnatales Sterberisiko haben.

Klassifikation

Chronische oder vorbestehende Hypertonie: vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Woche bestehend, meist länger als 42 Tage postpartal anhaltend; sie kann primär, sekundär, als Weißkittel- oder maskierte Hypertonie auftreten und mit Proteinurie verbunden sein.

Gestationshypertonie: nach der 20. Woche auftretend und meist innerhalb von 42 Tagen nach der Geburt rückläufig. Eine transiente Gestationshypertonie normalisiert sich bei wiederholten Messungen über mehrere Stunden, geht aber bei etwa 40 % in eine persistierende Gestationshypertonie oder Präeklampsie über.

Präeklampsie: neue Hypertonie ab der 20. Woche mit Proteinurie oder einer neuen mütterlichen oder uteroplazentaren Funktionsstörung. Dazu gehören ein UACR über 30 mg/mmol, eine akute Nierenschädigung mit Kreatinin mindestens 90 µmol/L oder 1 mg/dL, Leberwerte über 40 IU/L mit oder ohne Oberbauchschmerz, neurologische Komplikationen, Thrombozyten unter 150.000/µL, disseminierte Gerinnung oder Hämolyse sowie fetale Wachstumsrestriktion, auffälliger Nabelarterien-Doppler oder intrauteriner Tod.

Chronische Hypertonie mit aufgesetzter Präeklampsie: vorbestehende Hypertonie mit neuer Proteinurie oder einer der genannten Organ- oder Plazentastörungen, häufig mit zusätzlichem Blutdruckanstieg.

Nicht klassifizierbare Hypertonie: Wird Hypertonie erstmals nach der 20. Woche festgestellt, sollte nach oder ab 42 Tagen postpartal erneut beurteilt werden. Bei Rückbildung handelt es sich um Gestationshypertonie, bei Persistenz um vorbestehende Hypertonie.

Definition und Einteilung

In der Schwangerschaft gilt ein Praxis- oder Klinikwert über 140 mmHg systolisch und/oder über 90 mmHg diastolisch als Hypertonie. Mild sind 140–159/90–109 mmHg, schwer ab 160/110 mmHg. Werte vor der Schwangerschaft oder im ersten Trimester helfen, Fehlklassifikationen zu vermeiden. Frühe Werte im zweiten Trimester müssen ohne frühere Vergleichswerte wegen der physiologischen Blutdrucksenkung vorsichtig interpretiert werden.

Die erweiterte Definition der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy wird bevorzugt. HELLP bedeutet Hämolyse, erhöhte Leberwerte und niedrige Thrombozyten und sollte zur Suche nach weiteren Präeklampsiemerkmalen führen. Präeklampsie ist potenziell schwerwiegend und unvorhersehbar; die alten Kategorien „mild“ und „schwer“ reichen allein nicht aus. Etwa 25 % der Frauen mit vorbestehender Hypertonie entwickeln eine aufgesetzte Präeklampsie.

Blutdruckmessung in der Schwangerschaft

Der Blutdruck sollte im Sitzen, während der Geburt in Linksseitenlage, mit passender Oberarmmanschette auf Herzhöhe gemessen werden. Die manuelle Auskultation nach Korotkoff V bleibt der Referenzstandard, da automatische Geräte Werte unterschätzen und bei schwerer Präeklampsie unzuverlässig sein können. Es sollten schwangerschaftsvalidierte Geräte verwendet werden.

Die ambulante Messung sagt Schwangerschaftsergebnisse besser voraus als ein einzelner Praxiswert, hilft bei Weißkittelhypertonie und ist bei Hochrisikopatientinnen, etwa mit diabetischer Nephropathie, hilfreich. In BUMP-1 erkannte Heimmessung bei Hochrisikoschwangerschaften Präeklampsie nicht früher als die Praxis. In BUMP-2 führte sie bei vorbestehender oder Gestationshypertonie nicht zu besserer Kontrolle als planmäßige Praxismessungen; beide Verfahren sind daher alternativ oder ergänzend einsetzbar.

Labor

Zur Basis- und Verlaufskontrolle gehören Urinstatus, Blutbild und Hämatokrit, Leberwerte, Serumkreatinin und Harnsäure. Alle Schwangeren sollten früh auf Proteinurie untersucht werden, um eine vorbestehende Nierenerkrankung zu erkennen, und später zur Beurteilung einer Präeklampsie. Proteinurie ist für die Diagnose nicht mehr zwingend. Bei mindestens +1 im Streifentest sollte der UACR im Spontanurin bestimmt werden; unter 30 mg/g spricht zuverlässig gegen relevante Proteinurie.

Bei auffälligem Kreatinin oder Urinbefund sollte eine Nierensonografie erwogen werden. Doppler der Uterus- und Nabelarterien nach der 20. Woche kann Personen mit erhöhtem Risiko für Gestationshypertonie, Präeklampsie und fetale Wachstumsrestriktion identifizieren.

Vorhersage und Prävention

Frauen mit hohem oder mittlerem Risiko wird im Allgemeinen niedrig dosiertes ASS, 100–150 mg abends, empfohlen, vorzugsweise vor der 16. Woche und idealerweise ab 11–14 bis zur 36. Woche nach geburtshilflicher Anleitung.

Hohe Risiken sind hypertensive Erkrankung in einer früheren Schwangerschaft, chronische Hypertonie, CKD, Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, Autoimmunerkrankung wie Lupus oder Antiphospholipid-Syndrom und assistierte Reproduktion. Mittleres Risiko umfasst mindestens zwei Faktoren aus Nulliparität, Alter ab 40 Jahren, Schwangerschaftsabstand über zehn Jahre, BMI ab 35 kg/m², Familienanamnese und Mehrlingsschwangerschaft.

Angiogene Marker wie Endoglin, PlGF, sFlt-1 und das sFlt-1/PlGF-Verhältnis sowie PAPP-A in Kombination mit klinischen und Dopplermerkmalen wurden untersucht. Weitere Validierung ist erforderlich. Bei klinischem Präeklampsieverdacht kann ein sFlt-1/PlGF-Verhältnis von höchstens 38 eine kurzfristige Progression ausschließen helfen, muss aber in lokale Abläufe eingeordnet werden.

Lebensstil

Sofern keine Gegenanzeigen bestehen, werden drei- bis viermal wöchentlich 30–60 Minuten aerobe Bewegung bis zur Geburt empfohlen. Bei geringer Kalziumzufuhr unter etwa 600 mg/Tag kann eine Supplementation von mindestens 1 g/Tag erwogen werden. Salzrestriktion wird nicht allein zur Prävention hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen empfohlen; bei vorbestehender Hypertonie kann eine natriumarme Ernährung fortgeführt werden.

Klinische Behandlung

Milde vorbestehende Hypertonie

ACE-Hemmer, ARB und direkte Renininhibitoren müssen im ersten Trimester abgesetzt werden. Die Fortführung anderer Medikamente bis etwa zur 16. Woche sollte individuell anhand von Ausgangsdruck, aktuellen Werten, HMOD und gegebenenfalls einem kurzen überwachten Absetzversuch entschieden werden. Bei Werten unter 130/80 mmHg kann eine Reduktion oder Pause mit enger Kontrolle möglich sein; bei über 140/90 mmHg sollte in jeder Schwangerschaftswoche wieder behandelt werden.

CHIPS und CHAP zeigten, dass eine engere Kontrolle oder aktive Behandlung vorbestehender Hypertonie nützlich war und insgesamt keinen Schaden verursachte. Schwangerschaftsbezogene kombinierte Endpunkte sanken in CHIPS um 35 % und in CHAP um 18 %. CHIPS berichtete mehr kleine Kinder für das Gestationsalter, CHAP nicht; eine übermäßige Senkung mit möglicher Beeinträchtigung der Plazentaperfusion sollte daher vermieden werden.

Labetalol und Alpha-Methyldopa sind traditionelle Optionen, retardiertes Nifedipin eine Alternative. Labetalol ist in einigen Ländern wegen möglicher Hepatotoxizität nicht verfügbar oder nicht bevorzugt.

Milde Gestationshypertonie

Sekundäranalysen von CHIPS ergaben keine wesentlichen Unterschiede zwischen Gestations- und vorbestehender Hypertonie. Ein Therapiebeginn um 140/90 mmHg ist plausibel; diastolisch sollte nicht generell unter 80 mmHg gesenkt werden. Die gleichen Medikamente wie bei vorbestehender Hypertonie können verwendet werden.

Präeklampsie

Frauen mit Präeklampsie sollten bei der Diagnose stationär aufgenommen und eng überwacht werden. Ab der 37. Woche sprechen Diagnose und Stabilisierung für Blutdruckkontrolle und zeitnahe Geburt. Vor 37 Wochen ist bei klinischer Stabilität eine ambulante Betreuung möglich; bei anhaltend schwerer Hypertonie, mütterlichen neurologischen, hämatologischen oder kardialen Symptomen oder nicht beruhigendem fetalem Zustand sollte früher entbunden werden.

Präeklampsie mit schweren Merkmalen sollte mit Magnesiumsulfat und Geburtsplanung behandelt werden, um Eklampsie zu verhindern. Magnesiumsulfat über 24 Stunden postpartal ist zur Prophylaxe plausibel und bleibt die bevorzugte Behandlung eklamptischer Krampfanfälle. Der Blutdruck kann, sofern nicht kontraindiziert, mit Labetalol allein oder zusammen mit retardiertem Nifedipin und/oder Alpha-Methyldopa kontrolliert werden.

Schwere Hypertonie

Schwere Hypertonie erfordert eine stationäre Behandlung, eine schrittweise Senkung unter 160/105 mmHg und den Ausschluss einer Präeklampsie; eine kontinuierliche EKG-Überwachung ist erforderlich. Auswahl und Applikationsweg richten sich nach Diagnose, erwartetem Geburtszeitpunkt, Präeklampsie und lokaler Erfahrung.

Eine aktuelle Metaanalyse stützt Nifedipin als wirksame Akutstrategie; Labetalol und Hydralazin waren weniger überzeugend. Bei schwerer Präeklampsie oder anhaltend wiederkehrenden schweren Werten trotz oraler Therapie können Labetalol oder Urapidil eingesetzt werden. Hydralazin bleibt Situationen mit fehlendem Erfolg oder fehlender Verfügbarkeit, AV-Block II/III, schwerer Herzinsuffizienz, Asthma, Bradykardie oder schwerer postpartaler Hypertonie vorbehalten. Natriumnitroprussid ist wegen des Risikos einer fetalen Zyanidtoxizität letzte Reserve. Bei Lungenödem ist intravenöses Nitroglycerin bevorzugt. Sublinguales sofort freisetzendes Nifedipin soll nicht verwendet werden.

Vorbestehende sekundäre Hypertonie

Vor einer Schwangerschaft sollte nach sekundären Ursachen gesucht und die Nierenarterien mittels Doppler beurteilt werden. Bei bekannter fibromuskulärer Dysplasie sollte die gesamte Gefäßstrombahn untersucht und eine relevante Nierenarterienerkrankung vor der Schwangerschaft behandelt werden.

Bei primärem Hyperaldosteronismus sollte über die Risiken einer Schwangerschaft beraten werden; bei bekannter oder vermuteter Erkrankung sind engmaschige Laborkontrollen erforderlich. Nach dem zweiten Trimester kann Eplerenon bei unkontrollierter Hypertonie mit oder ohne Hypokaliämie erwogen werden. Ein Phäochromozytom ist selten, aber potenziell tödlich; ohne Diagnose kann die mütterliche und fetale Mortalität etwa 50 % erreichen. Metanephrine im Plasma oder Urin sind für die Diagnose, MRT für die Lokalisation geeignet. Nach 10–14 Tagen Alpha-Blockade wird meist eine laparoskopische Adrenalektomie durchgeführt; Beta-Blockade erst nach ausreichender Alpha-Blockade. Ein Kaiserschnitt mit gleichzeitiger oder späterer Tumorentfernung wird häufig bevorzugt.

Hypertensive Erkrankungen treten bei etwa der Hälfte der Schwangeren mit CKD auf. Entscheidend sind CKD-Stadium, eGFR und Proteinurie. Bei milder CKD, normalem frühem Blutdruck und fehlender starker Proteinurie kann die Schwangerschaft relativ unkompliziert sein. Mittlere oder fortgeschrittene CKD erhöht mütterliche, fetale und renale Risiken. eGFR unter 40 mL/min/1,73 m² mit Proteinurie über 1 g/Tag bedeutet sehr hohes Risiko, einschließlich einer möglichen Dialysepflicht.

Postpartaler Blutdruck

Postpartale Hypertonie ist in der ersten Woche häufig. Am ersten Tag können Oxytocin oder Methylergometrin, Transfusion, physiologische Autotransfusion aus dem kontrahierenden Uterus oder zu viel Flüssigkeit beitragen.

Bei Präeklampsie kann die Urinmenge in den ersten 12–36 Stunden durch verzögerte Flüssigkeitsumverteilung sinken. In einer kleinen randomisierten Studie verhinderte Furosemid 20 mg täglich über fünf Tage bei einer von 13 Frauen mit Gestationshypertonie eine postpartale Hypertonie; eine routinemäßige Anwendung braucht größere Studien.

Nach Gestationshypertonie oder Präeklampsie normalisiert sich der Blutdruck meist innerhalb von sechs Wochen. Bei vorbestehender oder aufgesetzter Hypertonie bleibt er häufig länger erhöht. Ein seltener verzögerter postpartaler Phänotyp beginnt nach sechs Monaten und verschwindet später wieder; die Ursache ist unklar.

Die meisten in der Schwangerschaft verwendeten Medikamente können postpartal eingesetzt werden. ACE-Hemmer sind bei kardiorenaler Erkrankung besonders passend; Methyldopa sollte wegen des Depressionsrisikos vorsichtig verwendet werden.

Postpartum und Stillzeit

Die meisten Antihypertensiva gehen nur in sehr niedrigen Konzentrationen in die Muttermilch über. Nifedipin und Verapamil sind mit dem Stillen vereinbar. Diuretika sind nicht grundsätzlich kontraindiziert, können aber die Milchproduktion vermindern. Alpha-Methyldopa ist stillverträglich, postpartal wegen des Depressionsrisikos aber nicht bevorzugt. ACE-Hemmer können bei kardio- oder nephrologischer Erkrankung eingesetzt werden; ARB werden wegen begrenzter Sicherheitsdaten meist vermieden.

Rezidiv und Langzeitrisiko

Frauen mit Hypertonie in einer ersten Schwangerschaft haben in späteren Schwangerschaften ein erhöhtes Risiko; je früher die Hypertonie erstmals auftrat, desto höher das Rezidivrisiko.

Register zeigen nach hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ein erhöhtes späteres kardiovaskuläres Risiko und häufiger persistierende Hypertonie. Schwerere Präeklampsie ist mit größerer späterer Krankheitslast verbunden. Genetische Analysen unterstützen den Zusammenhang mit koronarer Erkrankung und Schlaganfall, teilweise über kardiometabolische Faktoren. Empfohlen werden Lebensstilberatung, jährliche hausärztliche Kontrolle, wiederholte Blutdruckmessungen und kardiovaskuläre Risikobeurteilung.

Evidenz

• CHIPS und CHAP stützen eine aktive Behandlung geeigneter chronischer oder gestationsbedingter Hypertonie um 140/90 mmHg, ohne übermäßige Senkung mit möglicher Beeinträchtigung der Plazentaperfusion.
• Magnesiumsulfat bleibt zentral zur Prävention und Behandlung der Eklampsie bei schweren Merkmalen.
• Schwangerschaftsdaten sind populationsspezifisch; Änderungen, Geburtszeitpunkt und Stillentscheidungen müssen geburtshilflich und nach lokalen Protokollen erfolgen.