Kapitel 2: Blutdruck messen und überwachen

Blutdruckmessgeräte

Validierte manschettenbasierte Geräte

Eine genaue Blutdruckmessung ist die Grundlage für Diagnose und Behandlung der Hypertonie. Nur die direkte intraarterielle Messung liefert den tatsächlichen arteriellen Druck; wegen ihrer Invasivität ist sie jedoch nicht für eine breite klinische Anwendung geeignet. Nichtinvasive Verfahren, die den intraarteriellen Pulsdruck annähern können, gibt es seit vielen Jahren. Sie werden aber überwiegend in der Forschung eingesetzt, abgesehen von ausgewählten diagnostischen Situationen wie autonomem Versagen oder orthostatischer Hypotonie.

In der klinischen Praxis wird der Blutdruck deshalb fast ausschließlich indirekt und nichtinvasiv gemessen. Die Verfahren verwenden eine aufblasbare Manschette zur Kompression der Arteria brachialis, die Beurteilung des Radialispulses oder ein Stethoskop zum Erkennen der Korotkow-Geräusche. Trotz theoretischer und praktischer Weiterentwicklungen werden sie weltweit nahezu überall eingesetzt; ihre Verwendung in klinischen Studien bildet die Grundlage der Empfehlungen für Diagnose und Therapie.

Die manuelle auskultatorische Messung mit einem Quecksilber- oder quecksilberfreien Blutdruckmessgerät gilt weiterhin als Referenzverfahren zur Validierung neuer Blutdrucktechnologien. Quecksilbergeräte werden wegen ihrer Umwelttoxizität nicht mehr klinisch eingesetzt. Hochwertige hybride auskultatorische Geräte mit LED- oder LCD-Anzeige oder digitalem Countdown sowie stoßfeste Aneroidgeräte können verwendet werden. Sie sind jedoch anfällig für Beobachterfehler, etwa eine Bevorzugung bestimmter Endziffern, Beobachterbias und vorgefasste Einschätzungen.

Automatisierte manschettenbasierte Messverfahren, meist oszillometrisch, wurden entwickelt, um Beobachterfehler der manuellen Auskultation zu vermeiden. Sie sind heute das übliche Verfahren für die ambulante Blutdruckmessung (ABPM) und die Heimmessung (HBPM) und werden auch für die Praxismessung (OBPM) bevorzugt. Wenn eine Oberarmmanschette nicht eingesetzt werden kann, kann ein validiertes elektronisches Handgelenkgerät verwendet werden.

Manschettenlose Blutdruckgeräte

Alle manschettenbasierten Methoden haben Grenzen. Sie liefern Momentaufnahmen unter relativ ruhigen Bedingungen und erfassen die dynamische Veränderung des Blutdrucks als Reaktion auf Alltagsaktivitäten und Belastungen nur unvollständig. Fehler durch eine ungeeignete Größe, Form oder Position der Manschette sind häufig. Die Kompression der Extremität während des Aufpumpens kann unangenehm sein, insbesondere bei der Arbeit oder im Schlaf.

Neue manschettenlose Geräte nutzen Sensoren, Signalverarbeitung, maschinelles Lernen und weitere Technologien in Wearables, Smartphones oder Taschengeräten. Sie könnten Aufmerksamkeit, Diagnose und Behandlung künftig verbessern. Vor einer Empfehlung für die Routineversorgung müssen jedoch wichtige Probleme gelöst werden. Die standardisierten AAMI/ESH/ISO-Validierungsprotokolle für Manschettengeräte reichen für manschettenlose Technologien nicht aus; ihre Genauigkeit ist noch nicht ausreichend belegt, und ein weltweit einheitlicher Leistungsstandard fehlt.

Die meisten manschettenlosen Geräte benötigen außerdem eine regelmäßige Kalibrierung gegenüber einem Standardgerät mit Oberarmmanschette; manche benötigen Alter, Geschlecht oder andere Angaben. Tatsächlich messen viele dieser Geräte den Blutdruck nicht direkt. Sie verfolgen Veränderungen im Verhältnis zu einer Kalibrierungsmessung oder sagen den Blutdruck mithilfe demografischer Daten und maschinellen Lernens voraus. Deshalb sollten manschettenlose Geräte derzeit nicht zur Diagnose oder Behandlung der Hypertonie in der klinischen Praxis verwendet werden.

Standardisierte Praxismessung des Blutdrucks (OBPM)

Die konventionelle oder standardisierte OBPM ist das am besten untersuchte Verfahren zur Blutdruckbeurteilung. Sie bildet die Grundlage für Diagnose und Einteilung der Hypertonie, für die Bewertung des Blutdrucks als kardiovaskulären Risikofaktor, für die Evidenz zur Schutzwirkung einer antihypertensiven Behandlung sowie für Therapiegrenzen und Zielwerte. Trotz ihrer Grenzen und der zunehmenden Nutzung von Messungen außerhalb der Praxis bleibt OBPM die häufigste Methode zur Diagnose und Behandlung der Hypertonie.

Obwohl OBPM seit langem eingesetzt wird, ist die Durchführung vielerorts nicht ausreichend standardisiert. Dadurch entstehen ungenaue Schätzungen, häufig mit Überschätzung des Blutdrucks und folglich mit Überdiagnose und Übertherapie. Eine standardisierte OBPM muss daher die Messumgebung, Körperposition, Geräteauswahl, Messabstände und Befundinterpretation festlegen.

Der Blutdruck wird am unbekleideten Arm gemessen. Die richtige Manschettengröße ist entscheidend und muss nach dem Armumfang gewählt werden. Eine zu kleine Manschette überschätzt den Druck, eine zu große unterschätzt ihn. Bei manuellen auskultatorischen Geräten sollte die aufblasbare Blase etwa 75–100 % der Länge und 37–50 % der Breite des Oberarmumfangs entsprechen. Bei automatisierten Geräten gelten die Angaben des Herstellers.

Menschen mit großen Armen, insbesondere bei einem mittleren Armumfang über 42 cm, benötigen möglicherweise eine konische Manschette, weil eine rechteckige Manschette den Blutdruck überschätzen kann. Wenn eine Oberarmmessung nicht möglich ist, kann ein validiertes elektronisches Handgelenkgerät verwendet werden.

Erstens sollte die Diagnose normalerweise nicht auf einem einzigen Praxisbesuch beruhen, außer bei Hypertonie Grad 3, etwa 180/110 mmHg, oder bei hohem beziehungsweise sehr hohem Risiko aufgrund von HMOD oder kardiovaskulärer Erkrankung. Bei den meisten Menschen sind mindestens zwei oder drei Besuche im Abstand von ein bis vier Wochen erforderlich, abhängig von Blutdruckhöhe und kardiovaskulärem Risiko. Pro Besuch sollte der Mittelwert der letzten beiden von drei Messungen verwendet werden.

Zweitens sollte der Blutdruck bei älteren Menschen über 65 Jahren, bei behandelten Hypertonikern—besonders bei sehr alten Menschen—, bei Diabetes, neurodegenerativen Erkrankungen oder Beschwerden mit Verdacht auf eine orthostatische Hypotonie eine und drei Minuten nach dem Aufstehen gemessen werden.

Beim ersten Besuch sollte an beiden Armen gemessen werden; wenn möglich ist eine gleichzeitige elektronische Messung günstig. Bei einem systolischen Unterschied über 10 mmHg sollte die Differenz durch wiederholte Messungen bestätigt werden. Bleibt sie bestehen, wird für spätere Messungen der Arm mit dem höheren Wert verwendet, weil er den Druck in den großen Arterien besser abbildet und möglicherweise eine bessere prognostische Aussage besitzt. Eine dauerhafte Differenz von über 15–20 mmHg kann auf Atherosklerose oder eine Stenose großer intrathorakaler oder Armarterien hinweisen und sollte Anlass zur Abklärung einer arteriellen Erkrankung sein.

Unbeobachtete automatisierte Praxismessung

Bei der unbeobachteten OBPM werden meist mindestens drei Messungen automatisch durchgeführt, während die Patientin oder der Patient allein im Untersuchungsraum ist. Dadurch sollen eine ruhige Umgebung, mehrere Messungen und das Vermeiden von Gesprächen gewährleistet werden.

Dieses Verfahren wurde in SPRINT eingesetzt; eine spätere retrospektive Untersuchung zeigte jedoch, dass die Abwesenheit des Personals nicht überall gleich war. Verfügbare Daten zeigen im Allgemeinen niedrigere Werte ohne Personal als bei der Standard-OBPM, wahrscheinlich wegen einer geringeren Alarmreaktion auf die Anwesenheit des Personals und eines geringeren Weißkitteleffekts. Die Werte können dadurch Messungen außerhalb der Praxis näherkommen, stimmen aber nicht immer mit häuslichen oder ambulanten Tagesmittelwerten überein.

Die wichtigste Einschränkung besteht darin, dass die Evidenz für eine Behandlung mit nachfolgender Verringerung klinischer Ereignisse im Wesentlichen aus SPRINT stammt. Für die Standard-OBPM gibt es dagegen viele Studien. Auch die Belege für eine zuverlässige Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse und der Mortalität in der Allgemeinbevölkerung sind begrenzt. Die unbeobachtete Messung benötigt außerdem Geräte, Raum und Personal und kann daher in der hausärztlichen oder ambulanten Versorgung schwer umsetzbar sein. Weil der Unterschied zur Standard-OBPM zwischen Studien stark schwankt, lässt sich kein verlässlicher Korrekturfaktor für Grenz- oder Zielwerte ableiten.

Eine automatisierte OBPM nach einem standardisierten Protokoll—drei Messungen unter geeigneten Bedingungen und in korrekter Position—erscheint daher als die praktischste und plausibelste Methode für die Routineversorgung.

Blutdruck unter Belastung

Der Blutdruck steigt bei dynamischer und statischer Belastung. Der Anstieg ist systolisch deutlicher als diastolisch; nichtinvasiv lässt sich während der Belastung meist nur der systolische Druck zuverlässig messen. Die systolische Reaktion hängt vom Ruheblutdruck vor der Belastung, vom Alter, von der arteriellen Steifigkeit und von abdominaler Adipositas ab und ist bei Männern etwas stärker als bei Frauen.

Einige Daten sprechen dafür, dass ein übermäßiger Belastungsanstieg die Entwicklung einer Hypertonie unabhängig vom Ruheblutdruck vorhersagt. Für eine normale Reaktion gibt es derzeit keinen einheitlichen Konsens. Ein Konsensusdokument der European Association of Preventive Cardiology empfiehlt bei einem Spitzenwert über 220 mmHg bei Männern oder 200 mmHg bei Frauen eine weitere klinische Beurteilung einschließlich ABPM.

Interessant ist, dass die Blutdruckreaktion bei submaximaler Belastung prognostisch bedeutsamer sein könnte als der Spitzenwert und dass ein Blutdruckabfall während der Belastung auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hinweisen kann. Ein Belastungstest gehört wegen fehlender einheitlicher Methoden und Definitionen nicht zur routinemäßigen Hypertonieabklärung. Ein belastungsbedingter Anstieg sollte Menschen mit behandelter oder unbehandelter Hypertonie nicht von regelmäßiger, insbesondere aerober, Bewegung abhalten, außer bei extrem hohen Werten wie einer Hypertonie Grad 3.

Blutdruckmessung im Krankenhaus

Da Quecksilbergeräte nicht mehr eingesetzt werden, sollten Krankenhausstationen automatisierte quecksilberfreie Geräte verwenden, darunter digitale elektronische oder hybride Geräte. Multiparameter-Monitore, die Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Temperatur und Puls messen, werden häufiger. Einige professionelle Geräte können den Blutdruck in weniger als 30 Sekunden messen oder in einem Schnellmodus den systolischen Druck bestimmen, was besonders in Notaufnahmen hilfreich sein kann.

Wichtige Eigenschaften sind programmierbare wiederholte Messungen in variablen Abständen und ein Speicher für frühere Werte. Automatisierte Geräte müssen regelmäßig gewartet und kalibriert werden. Es sollten mindestens Standard- und große Erwachsenenmanschetten sowie Kindermanschetten verfügbar sein. Verwendet werden dürfen nur Geräte und Manschetten, die nach anerkannten Standards validiert sind.

Bei Vorhofflimmern werden wegen der wechselnden Werte mindestens drei auskultatorische Messungen empfohlen. Oszillometrische Geräte können ebenfalls eingesetzt werden: Sie messen den systolischen Druck meist zufriedenstellend und überschätzen den diastolischen Druck nur geringfügig. Manche Geräte besitzen einen Algorithmus zur automatischen Erkennung von Vorhofflimmern.

Automatisierte oszillometrische Messungen können auf Intensivstationen, bei Reanimationen und perioperativ eine vertretbare Alternative zur intraarteriellen Messung sein. Im normalen Druckbereich ist die Übereinstimmung bei Schwerkranken akzeptabel; bei sehr niedrigen Drücken kann unterschätzt und bei sehr hohen Drücken überschätzt werden. Eine Unterschätzung bei Hypotonie ist besonders problematisch, weil die Erkennung einer Minderperfusion lebenswichtiger Organe wichtig ist. Eine Metaanalyse zum Vergleich oszillometrischer Geräte mit der intraarteriellen Messung zeigte bei niedrigem Druck eine mittlere Unterschätzung des systolischen Drucks um 5,7 mmHg, mit großer Streuung zwischen Menschen und Geräten.

Bei hypotensivem Schock lag der oszillometrische mittlere Druck in einer Untersuchung 13 mmHg über dem invasiv gemessenen Wert. Obwohl oszillometrische Geräte in der Notfall- und perioperativen Medizin häufig sind, sollte bei kritischer Erkrankung, besonders bei Schock, ein arterieller Katheter zur Steuerung von Vasopressoren und Flüssigkeitstherapie verwendet werden.

Zentraler Blutdruck

Der zentrale oder aortale Blutdruck kann nichtinvasiv aus peripheren Druckkurven mit Tonometrie, manschettenbasierten Geräten und speziellen Algorithmen geschätzt werden. Das Interesse beruht darauf, dass zentrale Werte den Druck an den von Atherosklerose betroffenen Organen und Gefäßen abbilden, dass periphere und zentrale Werte voneinander abweichen und dass sich Behandlungseffekte unterscheiden können.

Eine Metaanalyse klinischer Studien fand einen Zusammenhang zwischen zentralem Druck und linksventrikulärer Hypertrophie, Verdickung der Intima-Media der Karotis sowie Albuminurie unabhängig vom peripheren Druck. Andere Studien und Metaanalysen zeigten jedoch widersprüchliche Ergebnisse zur prognostischen Bedeutung. Ein höherer zentraler Pulsdruck wurde auch nach Anpassung an den peripheren systolischen Druck mit mehr kardiovaskulären Ereignissen verbunden.

Bislang verbessert die zentrale Messung die Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse oder der Mortalität gegenüber der Oberarmmessung nicht eindeutig. Eine Studie kam zu einem anderen Ergebnis und fand einen Zusammenhang zwischen zentraler Hypertonie und kardiovaskulärem beziehungsweise zerebrovaskulärem Risiko unabhängig vom Oberarmdruck. Der zusätzliche prognostische Wert ist daher unklar. Zentrale Geräte müssen außerdem mit konventionellen Oberarmwerten, meist oszillometrisch, kalibriert werden.

Es fehlen verlässliche Grenzwerte für normalen und erhöhten zentralen Druck sowie gesicherte Daten zur Übereinstimmung zwischen zentralen und brachialen Werten in verschiedenen Populationen. Eine breite Anwendung der zentralen Messung bei Hypertonie kann daher nicht empfohlen werden. Ein mögliches Einsatzgebiet ist die isolierte systolische Hypertonie bei jungen Menschen (ISHY), bei der der periphere Druck trotz normalem zentralem Druck unverhältnismäßig hoch sein kann. Die zentrale Messung kann helfen, eine gutartige „Pseudoform“ von ISHY durch frühe arterielle Steifigkeit zu unterscheiden. Weitere wellenformbasierte Parameter wie Augmentationsindex und Wellenreflexionsindizes benötigen noch eine bessere Definition.

Heimblutdruckmessung

HBPM liefert mehrere Messungen außerhalb der Praxis in der gewohnten Umgebung. Sie ist für die langfristige Anwendung durch Patientinnen und Patienten geeignet und vergleichsweise kostengünstig. Im Vergleich zu Praxiswerten sind Heimmessungen reproduzierbarer, sagen HMOD, kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität besser voraus, liefern zusätzlich zur Praxismessung einen—wenn auch meist kleinen—prognostischen Informationsgewinn, erfassen die tägliche Blutdruckvariabilität und erkennen wie ABPM Phänotypen wie maskierte Hypertonie (MH) und Weißkittelhypertonie (WCH).

HBPM sollte mit einem validierten automatisierten Oberarmgerät nach einem anerkannten Protokoll erfolgen, etwa nach den Listen von STRIDE BP. Geräte mit Speicherung und Mittelwertbildung oder mit Datenübertragung an Telefon, Computer oder ein sicheres Onlinesystem können die ärztliche Beurteilung erleichtern. Bedingungen und Körperhaltung sollten der OBPM entsprechen. Da der Weißkitteleffekt meist fehlt, liegen die Werte gewöhnlich unter den Praxiswerten; der Unterschied wird bei niedrigeren Praxiswerten kleiner.

Der konventionelle Heimmessgrenzwert, der einem Praxiswert von 140/90 mmHg entspricht, liegt ungefähr bei 135/85 mmHg, obwohl diese Festlegung nicht auf randomisierten Endpunktstudien beruht. Analog sollte sich das Heimziel am empfohlenen Praxisziel orientieren; es ist nicht exakt definiert und wahrscheinlich nur wenige mmHg niedriger. Diese konsensbasierten Grenzwerte müssen vorsichtig interpretiert werden, da Praxis-, Heim- und 24-Stunden-Mittelwerte der ABPM bei behandelten und unbehandelten Menschen nur begrenzt übereinstimmen und innerhalb derselben Person deutlich voneinander abweichen können.

Heimwerte sollten vor geplanten Praxisbesuchen oder bei Verdacht auf eine klinisch wichtige Veränderung dokumentiert werden. Idealerweise wird sieben Tage, mindestens jedoch drei Tage, gemessen: morgens—vor der Medikamenteneinnahme, wenn behandelt—und abends jeweils zweimal im Abstand von einer Minute. Der erste Tag ist meist höher und instabiler und sollte verworfen werden; aus den übrigen Werten wird der Mittelwert gebildet.

HBPM kann die dauerhafte Blutdruckkontrolle verbessern. Zu den Grenzen gehören der Schulungsbedarf, ungenaue Geräte, Angst, übermäßig häufige Messungen und eigenständige Therapieänderungen. Außerdem fehlen normalerweise Nachtwerte. Das ist wichtig, weil der nächtliche Druck die Prognose besser vorhersagt als der Tagesdruck. Neuere Systeme können während des Schlafs automatisch messen und möglicherweise ähnliche Werte, HMOD-Beziehungen und prognostische Informationen wie ABPM liefern. Spezifische Endpunktstudien zur HBPM-gesteuerten Behandlung sind jedoch weiterhin begrenzt.

Empfehlungen für Messungen in Praxis und zu Hause

• Ein validiertes automatisches elektronisches Oberarmgerät verwenden.
• In einem ruhigen Raum mit angenehmer Temperatur messen.
• 30 Minuten zuvor nicht rauchen, kein Koffein, Essen, stimulierende oder andere Drogen und keine körperliche Belastung.
• 3–5 Minuten ruhig sitzen und entspannen.
• Während und zwischen den Messungen nicht sprechen.
• Den Rücken an der Stuhllehne abstützen.
• Beine nicht überschlagen, Füße flach auf den Boden stellen.
• Den unbekleideten Arm auf dem Tisch ablegen, sodass die Mitte des Oberarms auf Herzhöhe liegt.
• In der Praxis drei Messungen im Abstand von einer Minute durchführen und den Mittelwert der letzten beiden verwenden.
• Zu Hause zwei Messungen im Abstand von einer Minute durchführen und mitteln.

Ambulante Blutdruckmessung

Obwohl die Patientin oder der Patient während jeder Einzelmessung ruhig bleiben muss, liefert ABPM wiederholte Werte unter Bedingungen, die den Alltag einschließlich Aktivität und Schlaf abbilden. Wie HBPM bietet sie gegenüber OBPM eine bessere Reproduzierbarkeit des 24-Stunden-Mittelwerts, engere Beziehungen zu HMOD und eine bessere Vorhersage von Ereignissen und Mortalität sowie die Erkennung von WCH und MH.

ABPM kann eine scheinbare von einer echten resistenten Hypertonie unterscheiden und Merkmale wie die 24-Stunden-Variabilität und morgendliche Hypertonie erfassen. Diese können unabhängig vom 24-Stunden-Mittelwert prognostisch ungünstig sein. Der besondere Vorteil ist die quantitative Bestimmung des nächtlichen Dippings. Das ist klinisch wichtig, weil nächtliche Werte Ereignisse besser vorhersagen als Tageswerte; fehlendes Dipping oder ein nächtlicher Anstieg ist mit deutlich höherem Risiko verbunden. ABPM kann auch Hypotonieepisoden im Alltag erkennen und die dauerhafte Kontrolle beurteilen.

Für Studien zu blutdrucksenkenden Therapien hat ABPM den Vorteil eines geringen oder fehlenden Placeboeffekts. Für häufige Routineuntersuchungen ist sie jedoch ungeeignet, da sie relativ teuer und in der hausärztlichen Versorgung nicht überall verfügbar ist und den Schlaf stören kann. Wie bei HBPM fehlen randomisierte Studien, die eine ABPM-gesteuerte Behandlung direkt mit einer OBPM-gesteuerten Behandlung vergleichen; auch Endpunkt-basierte Grenz- und Zielwerte sind nicht direkt bestimmt.

Da ABPM keinen Weißkitteleffekt erzeugt, liegen die Werte unter den Praxiswerten. Ein konventioneller ambulanter Grenzwert ist ein 24-Stunden-Mittelwert von 130/80 mmHg, der ungefähr Praxiswerten von 140/90 mmHg entspricht. Ohne direkte Endpunktstudien sollten sich Therapieziele an den Praxiszielen orientieren. ABPM verwendet ein vollautomatisches Gerät, das während eines üblichen 24-Stunden-Tages in festgelegten Abständen misst. Aktivitäten, Beschwerden, Mahlzeiten, Medikamenteneinnahme, Schlaf und ungewöhnliche Ereignisse sollten notiert werden. Die Software liefert Tages-, Nacht- und 24-Stunden-Mittelwerte sowie ein Stundenprofil.

Viele Empfehlungen verlangen mindestens 20 gültige Tageswerte und sieben gültige Schlafwerte über 24 Stunden. Da die Software einzelne Werte verwerfen kann, können Stunden—besonders in der Nacht—fehlen. Es gibt zudem Hinweise, dass Messungen alle 60 Minuten, also nur 24 Werte pro Tag, einen ungenauen 24-Stunden-Mittelwert ergeben können. Eine Messung alle 20 Minuten über Tag und Nacht kann das Risiko schlechter Datenqualität verringern und verhindert, dass gerade während der prognostisch wichtigsten Zeit die wenigsten Informationen vorliegen.

Die folgenden konventionellen Werte definieren Hypertonie nach Messmethode: