Verordnung und Behandlung · 12
Kapitel 12: Hypertensive Dringlichkeit und Notfälle
Hypertensive Notfälle gehören zu den anspruchsvollsten Situationen der Akutmedizin. Es muss zwischen einem stark erhöhten Blutdruck mit unmittelbarer kardiovaskulärer oder renaler Gefährdung und einem stark erhöhten Wert ohne Hinweise auf einen akuten Schaden unterschieden werden. Ein hypertensiver Notfall liegt im Allgemeinen bei einer Grad-3-Erhöhung mit akuter hypertensiver Organschädigung (HMOD) vor. Er ist lebensbedrohlich und erfordert meist eine rasche, eng überwachte Behandlung, häufig mit einem intravenösen Medikament. Die Geschwindigkeit des Blutdruckanstiegs kann ebenso wichtig sein wie der absolute Wert.
Typische Situationen sind ein akuter Schlaganfall oder eine intrakranielle Blutung, ein akutes Aortensyndrom oder eine Dissektion, eine akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem, ein akutes Koronarsyndrom, eine akute Nierenschädigung, ein Katecholaminüberschuss durch Kokain, Amphetamine oder ein Phäochromozytom sowie schwere hypertensive Schwangerschaftserkrankungen einschließlich Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom. Eine maligne Hypertonie kann mit oder ohne thrombotische Mikroangiopathie und akute Nierenschädigung auftreten. Möglich sind fibrinoide Arteriolennekrosen, schwere Netzhautveränderungen, eine disseminierte intravasale Gerinnung, Enzephalopathie oder akute Herzinsuffizienz.
Mögliche Beschwerden sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel, fokale neurologische Symptome, Brustschmerzen und Atemnot. Eine hypertensive Enzephalopathie kann Schläfrigkeit, Verwirrtheit, generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle oder kortikale Blindheit verursachen. Fokale Ausfälle sprechen für einen möglichen Schlaganfall. Bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall sollte die Behandlung auf einer spezialisierten Stroke Unit und nach der für Schlaganfalltyp und mögliche Reperfusion geeigneten Blutdruckstrategie erfolgen.
Der Begriff hypertensive Dringlichkeit wird für eine schwere Blutdruckerhöhung ohne akute HMOD verwendet. Seine Definition ist jedoch uneinheitlich und sein klinischer Nutzen begrenzt. Die meisten Betroffenen müssen nicht allein wegen der Zahl stationär aufgenommen werden. Nach wiederholter, korrekter Messung und klinischer Beurteilung wird die Therapie meist mit oralen Medikamenten angepasst und der Blutdruck über 24–48 Stunden schrittweise gesenkt. Sublinguales oder sofort freisetzendes Nifedipin sollte vermieden werden, weil ein unkontrollierter Abfall eine Minderdurchblutung von Gehirn, Herz oder Nieren auslösen kann.
Diagnostische Abklärung
Zu Beginn müssen sowohl das betroffene Organ als auch ein möglicher Auslöser erkannt werden. Zu den häufig erforderlichen Untersuchungen gehören:
- Funduskopie auf Blutungen, Exsudate, Papillenödem und andere schwere hypertensive Netzhautveränderungen;
- EKG, Blutbild mit Thrombozyten, Fibrinogen und peripherem Blutausstrich;
- Serumkreatinin, geschätzte GFR, Elektrolyte, LDH und Haptoglobin;
- Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin und Urinsediment; sowie
- bei entsprechender Möglichkeit ein Schwangerschaftstest.
Weitere Untersuchungen richten sich nach dem klinischen Bild. Troponin und NT-proBNP sind bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom oder eine Herzinsuffizienz sinnvoll. Röntgenaufnahme des Thorax oder Lungenultraschall können ein Lungenödem erfassen. Die Echokardiografie beurteilt unter anderem Ventrikelfunktion, Ischämie und Aortenbefunde. Bei Verdacht auf eine akute Aortenerkrankung wird eine CT-Angiografie von Thorax und Abdomen eingesetzt. Bei neurologischen Symptomen sind CT oder MRT des Gehirns angezeigt. Eine Nierensonografie kann bei akuter Nierenschädigung oder Verdacht auf eine Nierenarterienerkrankung helfen. Bei möglicher Kokain- oder Methamphetaminexposition kann ein toxikologischer Urintest sinnvoll sein.
Stationäre Behandlung und Geschwindigkeit der Senkung
Menschen mit einem hypertensiven Notfall sollten in einem Bereich aufgenommen werden, der eine kontinuierliche oder sehr engmaschige Überwachung ermöglicht. In der Schwangerschaft erfordert ein anhaltender Blutdruck um 170/110 mmHg oder darüber eine dringliche Abklärung. Die Behandlung sollte beginnen, nachdem das wahrscheinliche Organsyndrom und reversible Ursachen berücksichtigt wurden. Intravenöse Medikamente mit kurzer Halbwertszeit sind nützlich, weil sie titriert und bei Bedarf rasch beendet werden können. Die Anfangsdosis sollte vorsichtig gewählt werden; eine schnelle, unkontrollierte Normalisierung ist zu vermeiden.
| Klinische Situation | Übliche erste Optionen | Erstes Behandlungsziel |
|---|---|---|
| Maligne Hypertonie, mit oder ohne akute Nierenschädigung | Labetalol oder Nicardipin; Nitroprussid oder Urapidil als Alternativen | Senkung des mittleren arteriellen Drucks um etwa 20–25 % innerhalb mehrerer Stunden |
| Hypertensive Enzephalopathie | Labetalol oder Nicardipin; Nitroprussid als mögliche Alternative | Schnelle, aber kontrollierte Senkung des mittleren arteriellen Drucks um etwa 20–25 % |
| Akutes Koronarsyndrom | Labetalol oder Nitroglycerin; Urapidil als mögliche Alternative | In der Regel systolischer Blutdruck unter 140 mmHg, angepasst an Ischämie und Organperfusion |
| Akutes kardiogenes Lungenödem | Nitroglycerin oder Labetalol plus Schleifendiuretikum; Urapidil plus Schleifendiuretikum als Alternative | In der Regel systolischer Blutdruck unter 140 mmHg bei gleichzeitiger Behandlung der Stauung |
| Akute Aortendissektion | Esmolol gefolgt von Nitroprussid, Nitroglycerin oder Nicardipin; Labetalol, Urapidil oder Metoprolol als Alternativen | Dringlich systolischer Blutdruck unter 120 mmHg und Herzfrequenz unter 60/min, sofern verträglich |
| Eklampsie, schwere Präeklampsie oder HELLP-Syndrom | Labetalol oder Nicardipin plus Magnesiumsulfat; eine Entbindung ist mit dem geburtshilflichen Team zu prüfen | Rasche Senkung, häufig unter 160/105 mmHg, bei Schutz von Mutter und Fetus |
Diese Angaben sind klinische Orientierungspunkte und ersetzen weder lokale Notfallprotokolle noch eine fachärztliche Beurteilung. Das sichere Ziel hängt vom betroffenen Organ, von der Dauer der Hypertonie, der zerebralen und koronaren Perfusion sowie vom Vorliegen einer Aortenerkrankung oder Schwangerschaft ab. Nach der Stabilisierung sind eine frühe Kontrolle nach der Entlassung und häufig mindestens monatliche Termine in einer Hypertonie-Sprechstunde oder einem spezialisierten Zentrum erforderlich, bis Ursache und Blutdruckkontrolle geklärt sind.
Stark erhöhte Werte in der Notaufnahme
Blutdruckmessungen in der Notaufnahme werden häufig durch Schmerzen, Angst, vorherige körperliche Belastung, eine falsche Manschettengröße oder eine ungeeignete Messtechnik beeinflusst. In einer einjährigen Auswertung hatten 48 % der Notaufnahme-Patienten einen erhöhten Wert. Nach Abklingen von Schmerzen und Angst sinkt der Wert häufig, dies darf jedoch nicht vorausgesetzt werden. Bei der Medikamentenanamnese sollten unter anderem NSAR, abschwellende Mittel, Stimulanzien und Drogen berücksichtigt werden. Liegt kein Notfall vor, sollte in einem ruhigen Raum wiederholt und unbeaufsichtigt gemessen sowie in Abständen kontrolliert werden. Ein Rückgang um etwa 30 % in Richtung Grad 2 oder darunter innerhalb von 30 Minuten kann ein beruhigender Verlauf sein, ist aber kein allgemeines Therapieziel.
Perioperative Hypertonie
Hypertonie ist vor Operationen häufig; eine schwere unkontrollierte Hypertonie kann das Blutungs- und kardiovaskuläre Risiko erhöhen. Vor dem Eingriff sollte der Blutdruck korrekt bestätigt und der Schweregrad eingeordnet werden. Eine elektive Operation muss wegen einer unbehandelten Hypertonie Grad 1 oder einer nahezu kontrollierten Hypertonie in der Regel nicht verschoben werden. Bei unbehandelter Hypertonie Grad 2 oder 3, besonders bei systolischen Werten über 180 oder diastolischen Werten über 110 mmHg, sollte eine Verschiebung eines elektiven Eingriffs erwogen werden. Dabei sind Weißkittelhypertonie sowie Heim- oder ambulante Messungen zu berücksichtigen.
Antihypertensive Medikamente werden meistens weitergeführt, besonders Betablocker; ein abruptes Absetzen ist zu vermeiden. Narkoseeinleitung, Intubation, Vasokonstriktoren und Schmerzen können starke Anstiege verursachen, während Narkose, Blutverlust und Volumenmangel zu Hypotonie führen können. Ein einheitlicher perioperativer Zielwert gilt nicht für alle Patienten. Praktisch sollte ein stabiler, sicherer Bereich mit möglichst wenigen starken Schwankungen angestrebt werden. Betablocker sollten nach der Operation zeitnah wieder begonnen werden. Diuretika und Blocker des Renin-Angiotensin-Systems werden häufig innerhalb von 48 Stunden wieder angesetzt, nachdem Volumenstatus, Nierenfunktion und Blutdruck überprüft wurden.
Evidenz
Für viele Notfallsituationen gibt es nur begrenzte randomisierte Evidenz; Zielwerte sind zwischen den verschiedenen Organsyndromen nicht austauschbar. Entscheidungen verbinden deshalb das betroffene Organ, die Pharmakologie, den Fachkonsens und die engmaschige Überwachung. Die genannten Zahlen sind syndrombezogene Ausgangspunkte und keine universellen Regeln.