Kapitel 14: Blutdrucksenkende Medikamente und Behandlung

Die fünf wichtigsten Erstlinienklassen sind ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Kalziumkanalblocker, Thiazid- oder thiazidartige Diuretika und Betablocker. Sie senken den Blutdruck als Monotherapie, sind in randomisierten Studien mit weniger Morbidität und Mortalität verbunden und meist gut verträglich. RAS-Blockade ist, sofern nicht kontraindiziert, ein häufiger Bestandteil von Kombinationen; Betablocker sind bei besonderen kardialen Indikationen besonders nützlich.

Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen für alle fünf Klassen eine Senkung des systolischen und diastolischen Drucks und ähnliche Effekte auf kombinierte kardiovaskuläre Ereignisse und Tod. Unterschiede bestehen bei Einzelendpunkten: Betablocker verhindern Schlaganfälle möglicherweise weniger, Kalziumkanalblocker Herzinsuffizienz weniger, während Thiazide Herzinsuffizienz stärker verhindern können. Der Nutzen hängt überwiegend von der erreichten Blutdrucksenkung ab.

Die Wirkung zeigt sich auch in Heim- und ambulanten Messungen. Nebenwirkungen sind häufig dosisabhängig und Klassenunterschiede bei niedrig dosierter Kombination geringer. Alpha-Blocker, zentral wirksame Medikamente und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten haben eine nachgeordnete Rolle, können aber bei resistenter Hypertonie oder besonderen Indikationen wichtig sein. SGLT2-Hemmer und nichtsteroidale MRA senken den Druck moderat, schützen aber ausgewählte Menschen mit Diabetes oder CKD.

Kontraindikationen und Vorsicht

Klasse	Wichtige Kontraindikationen	Vorsicht
ACE-Hemmer oder ARB	Schwangerschaft oder Kinderwunsch, frühere Angioödem, schwere Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenose oder Stenose bei Einzelniere	Mögliche Schwangerschaft; Kreatinin und Kalium kontrollieren
Betablocker	Schweres Asthma, höhergradiger SA- oder AV-Block, ausgeprägte Bradykardie	Asthma, Glukosetoleranz, Sportler und körperlich Aktive
Dihydropyridin-CCB	Ausgeprägte Tachyarrhythmie, schweres Ödem und ausgewählte schwere HFrEF-Situationen	Periphere Ödeme
Nicht-Dihydropyridin-CCB	Höhergradiger Leitungsblock, schwere Herzinsuffizienz mit EF<40 %, Bradykardie, wichtige P-Glykoprotein-/CYP3A4-Interaktionen	Obstipation und negative Inotropie
Thiazid oder thiazidartig	Schwere Hyponatriämie und ausgewählte obstruktive Nierenerkrankungen	Gicht, Glukosestörung, Schwangerschaft, Hyperkalzämie, Hypokaliämie und Knochenmalignom
MRA	Schwere Hyperkaliämie oder schwere Nierenfunktionsstörung	Kalium, Nierenfunktion und CYP3A4-/P-Glykoprotein-Interaktionen

RAS-Blocker

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer gehören zu den am häufigsten verwendeten Blutdruckmitteln. Die große randomisierte Evidenz, besonders bei Herzinsuffizienz, koronarer Erkrankung und hohem Risiko, zeigt deutliche Vorteile. Selten tritt ein Angioödem auf, häufiger bei Schwarzen. Husten betrifft etwa 5–10 % und ist bei Frauen und Menschen asiatischer Herkunft häufiger. In einer Studie mit etwa einer halben Million Menschen wurden ACE-Hemmer seltener abgesetzt als Betablocker, CCB oder Diuretika und nur geringfügig häufiger als ARB.

ARB

ARB haben eine ähnliche blutdrucksenkende und protektive Wirkung wie ACE-Hemmer, aber eine andere RAS-Hemmung und kleinere RCT-Datenbasis. Ihr Hauptvorteil ist die Verträglichkeit: Nebenwirkungen liegen nahe bei Placebo und die Abbruchrate gehört zu den niedrigsten.

Renininhibitoren und duale RAS-Blockade

Aliskiren ist allein oder mit Diuretikum oder CCB wirksam. Mehrere Studien wurden wegen Nebenwirkungen, besonders bei Kombination mit einem anderen RAS-Blocker, vorzeitig beendet und Aliskiren wird in Europa kaum noch eingesetzt.

ACE-Hemmer, ARB und Aliskiren sollen nicht kombiniert werden. Eine duale RAS-Blockade verbessert kardiovaskuläre Endpunkte nicht und erhöht Nierenversagen, Hyperkaliämie und Hypotonie, in Hochrisikopopulationen ungefähr um 40 %, 44 % beziehungsweise 42 %.

Kalziumkanalblocker

CCB sind eine heterogene Klasse aus gefäßselektiven Dihydropyridinen und Nicht-Dihydropyridinen. Sie sind besonders bei älteren Menschen und vielen Schwarzen wirksam. Dihydropyridine, vor allem Amlodipin, wurden in den meisten Endpunktstudien eingesetzt. Bei HFrEF können sie bei Bedarf verwendet werden, jedoch mit Vorsicht wegen negativer Inotropie und Ödemen.

Diltiazem und Verapamil senken ebenfalls den Blutdruck, verlangsamen aber AV-Überleitung und Herzfrequenz. Sie eignen sich in ausgewählten Fällen zur Frequenzkontrolle, nicht bei höhergradigem Block, Bradykardie, schwerer systolischer Herzinsuffizienz oder relevanten P-Glykoprotein-/CYP3A4-Interaktionen. Verstopfung ist besonders bei Verapamil häufig.

Diuretika

Thiazid- und thiazidartige Diuretika bleiben wirksame Mittel, besonders bei Natriumsensitivität und in Kombination mit RAS-Blockade oder CCB. Mögliche Effekte sind Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperurikämie, gestörte Glukosetoleranz und Hyperkalzämie; sie sind meist dosisabhängig. Indapamid und Chlortalidon wirken länger als Hydrochlorothiazid.

In PATHWAY-3 senkte eine Kombination aus niedrig dosiertem Amilorid und Hydrochlorothiazid den Heimdruck stärker als höher dosiertes Hydrochlorothiazid allein, ohne denselben Glukoseeffekt. Die Auswahl muss eGFR, Natrium, Kalium, Gicht, Schwangerschaft und Volumenstatus berücksichtigen.

Schleifendiuretika sind bei deutlich reduzierter eGFR, Ödemen, Volumenüberlastung und Herzinsuffizienz nützlich. Torasemid hat eine längere Halbwertszeit als Furosemid. Bei unkomplizierter Hypertonie ohne Volumenindikation sind sie nicht die erste Wahl.

Kaliumsparende Diuretika und MRA

Amilorid blockiert den epithelialen Natriumkanal und kann bei Ödemen, zur Kaliumerhaltung oder resistenter Hypertonie eingesetzt werden. PATHWAY-3 fand ähnliche Heimsystolika-Senkungen mit Amilorid 10–20 mg und Hydrochlorothiazid 25–50 mg; eine niedrig dosierte Kombination war stärker. In der PATHWAY-2-Nachbeobachtung sank der Praxisdruck mit Amilorid um 20,4 und mit Spironolacton um 18,3 mmHg; Kalium stieg unter Amilorid.

Triamteren ist ein weiterer Blocker des epithelialen Natriumkanals mit begrenzter Monotherapie-Evidenz, aber zusätzlicher Wirkung mit Hydrochlorothiazid. Spironolacton und Eplerenon sind bei HFrEF etabliert, spezielle Hypertonie-Endpunktstudien fehlen. Hyperkaliämie und endokrine Nebenwirkungen begrenzen die Routineanwendung, außer bei primärem Hyperaldosteronismus und resistenter Hypertonie.

Eine Metaanalyse von 12 randomisierten Studien mit 1.655 Menschen bestätigte die starke Blutdrucksenkung durch Spironolacton. Finerenon senkt den Druck moderat und reduziert Nieren- und Herz-Kreislauf-Endpunkte bei diabetischer Nierenerkrankung. In FIDELIO-DKD sank der systolische Druck unter zusätzlichem Finerenon um etwa 2,7 mmHg; Hyperkaliämie führte bei etwa 1,7 % zum Absetzen.

Betablocker

Propranolol, Atenolol und Metoprolol senken gegenüber Placebo Schlaganfall, Herzinsuffizienz und schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Gegenüber anderen Antihypertensiva sind sie insgesamt ähnlich wirksam, verhindern Schlaganfälle aber möglicherweise weniger gut. Sie können bei Risikopersonen, besonders beim metabolischen Syndrom, Diabetes begünstigen und sind in Real-World-Studien weniger gut verträglich als RAS-Blocker.

Betablocker sind besonders bei Herzinsuffizienz, Angina, nach Infarkt, Vorhofflimmern und bei einigen jüngeren Frauen mit möglicher Schwangerschaft indiziert. Nebivolol und Carvedilol sind vasodilatierende Betablocker; Nebivolol kann über mehr Stickstoffmonoxid günstigere sexuelle und metabolische Effekte haben. Evidenz für vasodilatierende Betablocker speziell bei Hypertonie ist begrenzt.

Betablocker sind bei zahlreichen kardialen, vaskulären und nichtkardialen Erkrankungen sinnvoll. Die Sorge vor Depression sollte eine notwendige Therapie nicht verhindern; systematische Daten zeigen keinen wichtigen Anstieg von Depressionen. Ein Ruhepuls über 80/min ist bei Hypertonie häufig und mit mehr Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Tod verbunden; bei passender Indikation kann dies einen Betablocker unterstützen.

Weitere Medikamente

Der Alpha-1-Blocker Doxazosin war in ALLHAT beim primären Koronarendpunkt so wirksam wie Chlortalidon, aber mit mehr Herzinsuffizienz verbunden. Alpha-Blocker können bei ausgewählten Menschen, etwa bei gleichzeitigen Prostatabeschwerden, helfen, verursachen aber orthostatische Hypotonie und Flüssigkeitsretention.

Zentral wirksame Medikamente wie Clonidin oder Methyldopa können den Druck senken, führen aber zu Sedierung, Mundtrockenheit, Bradykardie oder Rebound-Hypertonie beim abrupten Absetzen. Hydralazin und Minoxidil bleiben schwierigen resistenten Fällen vorbehalten und erfordern Kontrolle von Tachykardie und Volumenretention.

Sacubitril/Valsartan hat starke Endpunktindikationen bei Herzinsuffizienz. Als routinemäßiges Hypertoniemittel ist seine Rolle weniger etabliert; Blutdruck, Nierenfunktion und Kalium müssen kontrolliert werden.

Kombinationen

Die meisten Menschen benötigen mehr als ein Medikament. Komplementäre Mechanismen verbessern die Wirksamkeit bei niedrigeren Dosen und können Nebenwirkungen und Einnahmeprobleme reduzieren. Bevorzugte Kombinationen sind RAS-Blocker plus CCB oder thiazidartiges Diuretikum. ACE-Hemmer plus ARB oder Aliskiren wird vermieden.

Eine initiale Zweifachtherapie ist bei vielen Menschen mit Grad 2 oder höher beziehungsweise deutlich über dem Ziel liegenden Werten sinnvoll. Eine fixe Ein-Tabletten-Kombination vereinfacht die Einnahme. Reicht sie nicht, wird die dritte Kernklasse ergänzt. Resistente Hypertonie bedeutet bestätigte unkontrollierte Werte trotz RAS-Blocker, CCB und Diuretikum.

Spironolacton ist bei geeigneter Nierenfunktion und Kalium meist die bevorzugte vierte Substanz; PATHWAY-2 stützt seine Wirksamkeit. Bei CKD, Hyperkaliämie und Interaktionen sind Amilorid, Betablocker, Alpha-Blocker oder zentral wirksame Mittel mögliche Alternativen.

Verordnung, Kontrolle und Ausschleichen

Eine korrekte Verordnung ist entscheidend für Adhärenz und langfristige Einnahme. Indikation, Dosis, Zeitpunkt, Wechselwirkungen, Schwangerschaftsmöglichkeit, Nierenfunktion, Elektrolyte, orthostatische Beschwerden, Ödeme, Herzfrequenz und Heim- oder ambulante Werte sollten überprüft werden. Nach akuter Erkrankung, Dehydratation, Ernährungsänderung, Krebstherapie oder Adhärenzänderung ist eine Neubewertung nötig.

Eine wirksame Therapie soll nicht routinemäßig abgesetzt werden. Ein Ausschleichen kann bei schwerer orthostatischer Hypotonie, sehr niedrigen Werten, Gebrechlichkeit, Stürzen, akuter Nierenschädigung oder begrenzten Therapiezielen erwogen werden, muss aber schrittweise und kontrolliert erfolgen, da Rebound-Hypertonie und Ereignisse möglich sind.

Risikoreduktion über den Blutdruck hinaus

Blutdrucktherapie ist nur ein Teil der Prävention. Bei entsprechender Indikation sollten LDL-Senkung mit Statinen und Thrombozytenhemmung bei etablierter kardiovaskulärer Erkrankung nach den jeweiligen Leitlinien erfolgen. Bei unkomplizierter Hypertonie wird eine Thrombozytenhemmung nicht routinemäßig allein wegen des Blutdrucks eingesetzt, da der Blutungsrisiko den Nutzen überwiegen kann.

Genannte Studien

• PATHWAY-2 stützt Spironolacton als wirksame Zusatztherapie bei resistenter Hypertonie.
• PATHWAY-3 untersuchte Diuretika und metabolische Effekte.
• ALLHAT informiert den Vergleich von Thiazid- und Alpha-Blocker-Strategien.
• ACE-Hemmer und ARB sollen nicht routinemäßig kombiniert werden.
• Metaanalysen zeigen überwiegend, dass der Nutzen vom erreichten Druck und dem klinischen Kontext abhängt, nicht von einer universell besten Klasse.