Kapitel 16: Änderungen des Lebensstils

Warum Lebensstiländerungen wichtig sind

Ein herzgesunder Lebensstil ist grundlegend, um den Beginn einer Hypertonie zu verhindern oder hinauszuzögern, erhöhte Blutdruckwerte zu senken und das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren. Menschen mit einem gesunden Lebensstil haben unabhängig vom genetischen Risiko einen etwa 4–5 mmHg niedrigeren Blutdruck als Menschen mit einem ungünstigen Lebensstil.

Gesunde Lebensstilmaßnahmen können die blutdrucksenkende Wirkung von Medikamenten verstärken und die Zahl der für die Kontrolle benötigten Medikamente verringern. Jede Lebensstilmaßnahme wirkt tendenziell stärker, wenn der Ausgangsblutdruck höher ist. Trotzdem darf eine Lebensstiländerung bei Menschen, für die eine antihypertensive Behandlung nachweislich nützt und deren erforderliche Senkung allein damit nicht erreicht werden kann, den Beginn der medikamentösen Behandlung nicht verzögern.

Auch wenn die Evidenz für einzelne Maßnahmen begrenzt ist, scheinen Lebensstilmaßnahmen kardiovaskuläre Vorteile zu haben, die über ihre Blutdruckwirkung hinausgehen können. Die am besten belegten Maßnahmen zur Senkung vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankungen und Todesfälle sind Gewichtsabnahme, DASH-Ernährung, weniger Salz, mehr Kalium, regelmäßige körperliche Aktivität und strukturiertes Training sowie ein maßvoller Alkoholkonsum. Ein Rauchstopp und weitere gesunde Verhaltensweisen sind unabhängig vom Blutdruck ebenfalls wichtig.

Für andere nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Polyphenole, Kaffee und Tee oder Stressreduktion wurde eine Blutdrucksenkung berichtet. Die unterstützenden klinischen Studien sind jedoch meist weniger robust und überzeugend.

Die geringe langfristige Adhärenz ist die Achillesferse nichtmedikamentöser Strategien. Eine dauerhafte Änderung kann schwierig sein, wenn sie mit Gewohnheiten und Anforderungen im Beruf oder Haushalt kollidiert. Manche Maßnahmen verursachen zudem Kosten, die von den Leistungsträgern nicht erstattet werden. Nach der Empfehlung von Lebensstiländerungen sollte daher eine Verlaufskontrolle geplant werden, die Adhärenz und Erreichen des Therapieziels prüft, damit ein unkontrollierter Blutdruck nicht über lange Zeit fortbesteht.

Gewichtsabnahme

Übergewicht und Adipositas stehen in direktem Zusammenhang mit höherem Blutdruck; Maßnahmen zur Gewichtsabnahme sind gut etablierte Strategien zur Blutdrucksenkung.

Eine Metaanalyse fand bei Erwachsenen mit Hypertonie nach einer kalorienreduzierten Ernährung eine Senkung des systolischen Drucks um 6,5 mmHg und des diastolischen Drucks um 4,6 mmHg.

Bei Menschen mit Hypertonie rangierte die Kalorienrestriktion unter den Lebensstilmaßnahmen an erster Stelle für die Senkung des systolischen und diastolischen Drucks. Pro Kilogramm Gewichtsverlust sanken beide Werte in derselben Analyse um ungefähr 1 mmHg. Stressbezogene Faktoren wie die sympathische Aktivierung besserten sich ebenfalls; nach Maßnahmen zur Gewichtsabnahme wurde unabhängig vom Alter eine Senkung der Gesamtmortalität um 15 % berichtet.

Eine moderate Gewichtsabnahme ist daher eine zentrale Empfehlung und sollte idealerweise durch die Kombination einer kalorienreduzierten Ernährung mit Bewegung erreicht werden.

Gewichtsabnahme und Gewichtserhalt durch Verhaltensänderung sind über lange Zeit oft schwierig, obwohl sie möglich sind. Gewichtsschwankungen mit wiederholtem Ab- und Zunehmen kommen relativ häufig vor und können Blutdruck, kardiovaskuläres Risiko und Stoffwechsel ungünstig beeinflussen. Wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen das Gewichtsziel nicht erreichen, kann eine medikamentöse Behandlung erwogen werden. Die Evidenz zur Blutdruckwirkung von Medikamenten zur Gewichtsabnahme ist aufgrund weniger Studien begrenzt; außerdem können unerwünschte Wirkungen auftreten.

GLP-1-Rezeptoragonisten senken Körpergewicht und Blutdruck gleichzeitig um einige mmHg, was für Menschen mit Diabetes und Adipositas günstig sein kann. Eine bariatrische Operation ist bei schwerer Adipositas eine wirksame und langfristige Strategie zur Behandlung arterieller und vaskulärer Risikofaktoren und kann erwogen werden, wenn die genannten Maßnahmen scheitern.

Eine größere anfängliche Gewichtsabnahme und eine bessere Umsetzung der Lebensstilempfehlungen waren mit größerem Erfolg verbunden als viele andere Prädiktoren. Ein Gewichtsprogramm sollte immer individuell gestaltet werden, mit realistischen Zielen, angepassten Ernährungs- und Trainingsplänen sowie enger Verlaufskontrolle zur Motivation und zur Bewältigung von Verhaltenshürden.

Weniger Natrium

Es gibt starke Belege für einen Zusammenhang zwischen höherer Natriumaufnahme und höherem Blutdruck bei Menschen mit Hypertonie und in der Allgemeinbevölkerung. Der Zusammenhang zwischen natriumärmerer Ernährung und besserer Blutdruckkontrolle wurde in randomisierten Studien vielfach gezeigt und durch Metaanalysen bestätigt.

Die Blutdrucksenkung ist bei Menschen mit Hypertonie und bei weiteren Gruppen oft stärker, darunter ältere Menschen, Menschen mit Diabetes, metabolischem Syndrom oder chronischer Nierenerkrankung sowie einige nichtweiße Bevölkerungsgruppen. Bei resistenter Hypertonie wird eine Natriumbegrenzung ebenfalls empfohlen, um die Zahl der erforderlichen Medikamente zu senken.

Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass Lebensstilinterventionen mit einer Natriumaufnahme unter 100 mmol, etwa 5,8 g Salz pro Tag, den Blutdruck bei Menschen mit Hypertonie im Mittel um ungefähr 5/2 mmHg systolisch/diastolisch senkten.

Fünf Gramm Kochsalz enthalten ungefähr 2 g Natrium beziehungsweise 87 mmol Natrium.

Eine weitere Metaanalyse zeigte eine lineare Blutdrucksenkung bei einer Reduktion der Natriumaufnahme bis auf 800 mg pro Tag. Eine Abnahme der Natriumzufuhr von etwa 3,6 g auf etwa 2,7 g pro Tag war außerdem mit einer Senkung kardiovaskulärer Erkrankungen um 18–26 % verbunden. Ob eine sehr weitgehende Natriumrestriktion die beste Strategie ist, bleibt jedoch unsicher und umstritten: Einige Studien brachten weniger als etwa 3,5 g Natrium pro Tag mit einer zusätzlichen Blutdrucksenkung, aber auch höherer Mortalität in Verbindung, sowohl bei Menschen mit Hypertonie als auch in der Allgemeinbevölkerung.

Obwohl Interventionsstudien vorliegen, ist der Mangel an geeigneten langfristigen randomisierten Studien zu unterschiedlichen Graden der Natriumrestriktion und klinischen Endpunkten die wichtigste Einschränkung. Größere, längere und genauere Interventionsstudien sind weiterhin erforderlich.

Mehr Kalium in der Ernährung

Kalium in der Ernährung steht mit dem Blutdruck in Zusammenhang; neuere Daten sprechen für eine U-förmige Beziehung. Eine ausreichende Kaliumzufuhr ist für einen niedrigeren Blutdruck wahrscheinlich günstig, eine übermäßige Zufuhr sollte jedoch vermieden werden.

Kaliumsupplemente, besonders 75–125 mmol pro Tag, können den Blutdruck senken, insbesondere bei Erwachsenen mit Hypertonie, bei hoher Natriumzufuhr und bei Schwarzen Erwachsenen. Eine typische Dosis von 60 mmol, entsprechend 1.380 mg Kaliumchlorid, senkt den Druck bei normotensiven Erwachsenen um etwa 2 mmHg und bei Erwachsenen mit Hypertonie um 4–5 mmHg. Bei hoher Natriumzufuhr kann der Effekt doppelt so groß sein.

Die große randomisierte SSaSS-Studie zeigte, dass eine Erhöhung der Kaliumzufuhr durch Ersatz von Natrium, also der Austausch von 25 % Natriumchlorid gegen Kaliumchlorid im Salz, Schlaganfälle, kardiovaskuläre Erkrankungen und Todesfälle bei Menschen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verringerte, die zu Studienbeginn wenig Kalium und viel Natrium aufnahmen.

Eine aktuelle Metaanalyse unterstützte zusätzlich das internationale Bevölkerungsziel von 90 mmol Kalium pro Tag, entsprechend etwa 3.500 mg.

In den meisten Studien wurde Kalium in Form von Kaliumchloridtabletten gegeben, aber Ernährungsänderungen führten zu einer ähnlichen Blutdruckreaktion. Da kaliumreiche Ernährungsweisen meist herzgesund sind, werden sie bei sicherer Anwendung gegenüber Kaliumtabletten bevorzugt.

Gute Quellen sind Obst und Gemüse, fettarme Milchprodukte, Fisch, ausgewählte Fleischsorten, Nüsse und Sojaprodukte. Vier bis fünf Portionen Obst und Gemüse liefern meist 1.500–3.000 mg Kalium. Dies lässt sich etwa mit einer kaliumreichen DASH-Ernährung erreichen.

Bei chronischer Nierenerkrankung, Hyperkaliämie, Dialyse und bei Medikamenten, die den Kaliumwert erhöhen, muss die Empfehlung individuell angepasst werden. In diesen Situationen sollte eine höhere Kaliumzufuhr nicht ohne klinische Prüfung begonnen werden.

Mehr tägliche Aktivität und regelmäßiges Training

Der akute Blutdruckanstieg bei dynamischer oder isometrischer Belastung widerspricht nicht den Vorteilen regelmäßigen langfristigen Trainings. Gewohnheitsmäßige körperliche Aktivität steht vielmehr umgekehrt mit der Entwicklung einer Hypertonie in Zusammenhang. Das Mindestziel von 150 Minuten pro Woche ist mit einem um etwa 6 % niedrigeren Risiko für die Entwicklung einer Hypertonie verbunden.

Die blutdrucksenkende Wirkung strukturierten Trainings wurde in randomisierten kontrollierten Studien wiederholt nachgewiesen, besonders für dynamisch-aerobes Training und in geringerem Maß für dynamisches Krafttraining und statisch-isometrische Übungen. Der Effekt wurde unabhängig von Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit beobachtet.

Der systolische Blutdruck sinkt durch Bewegung im Mittel um etwa 2–4 mmHg bei normotensiven Erwachsenen und um 5–8 mmHg bei Erwachsenen mit Hypertonie.

Für die Intensität werden zur Vorbeugung und Behandlung moderate aerobe Übungen empfohlen, entsprechend 40–60 % der Herzfrequenzreserve. Viele Menschen mit Hypertonie sind jedoch älter, haben Begleiterkrankungen oder eine eingeschränkte Belastbarkeit. Eine Cochrane-Metaanalyse von 73 Studien ergab in diesem Zusammenhang Evidenz mittlerer Sicherheit dafür, dass Gehen den Blutdruck relevant senkt. Bei Hypertonie ist tägliche Bewegung, sofern möglich, günstig, um das Problem einer Hypotonie nach dem Training zu verringern.

Ein körperlich aktiver Lebensstil und regelmäßiges Training verbessern auch viele andere Gesundheits- und kardiovaskuläre Risikobereiche über alle Alters-, Geschlechts- und Blutdruckgruppen hinweg. Selbst niedrigintensive Aktivität, etwa sechs Minuten Bewegung pro Stunde bei langem Sitzen, wurde mit Blutdruck- und kardiometabolischen Vorteilen in Verbindung gebracht. Beobachtungsstudien sprechen außerdem dafür, dass ein aktiver Lebensstil unabhängig vom Blutdruckniveau kardiovaskuläre Erkrankungen verhindert. Die Risikoreduktion nimmt über das gesamte Aktivitätsspektrum zu, am stärksten bei den am wenigsten aktiven Menschen.

Alkoholkonsum begrenzen

Große Beobachtungsstudien zeigen einen starken positiven linearen Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Blutdruck.

Epidemiologische Daten beruhen weitgehend auf selbstberichteter Alkoholzufuhr, oft angegeben als Getränke pro Tag. Geschlechtsunterschiede im Alkoholstoffwechsel, darunter ein geringerer First-Pass-Metabolismus bei Frauen, sowie Verteilungsunterschiede durch die Körperzusammensetzung können erklären, warum empfohlene Obergrenzen für reinen Alkohol bei Männern oft höher waren als bei Frauen. Dies steht allerdings im Gegensatz dazu, dass die weltweite Wirkung von Alkohol auf die Mortalität bei Männern mehr als viermal so groß ist wie bei Frauen.

Frühere Studien deuteten bei leichtem Konsum gegenüber Abstinenz auf weniger kardiovaskuläre Erkrankungen, besonders koronare Erkrankungen, hin. Der scheinbare Schutz durch geringe bis moderate Mengen ist wahrscheinlich zu einem großen Teil durch einen gesünderen Lebensstil dieser Personen erklärt und wird nach vollständiger Anpassung an Stör- und Begleitfaktoren kleiner. Viele Studien zeigen einen kontinuierlichen, nichtlinearen positiven Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Blutdruck.

Das Hypertonierisiko steigt bei Männern und Frauen, wenn täglich mindestens ein oder zwei Getränke beziehungsweise etwa 10–20 g Alkohol konsumiert werden. Eine wichtige Metaanalyse von 36 randomisierten kontrollierten Studien mit 2.865 Teilnehmenden, darunter 14 % Frauen, zeigte, dass eine Reduktion des Alkohols bis nahe an die Abstinenz mit einer Senkung des systolischen/diastolischen Blutdrucks um 3,3/2,0 mmHg verbunden war.

Ein dosisabhängiger Effekt war besonders bei stärkerem Konsum erkennbar. Bei Menschen mit etwa sechs Getränken pro Tag zu Beginn führte eine Reduktion um ungefähr 50 % zu einer Senkung des systolischen/diastolischen Drucks um etwa 5,5/4,0 mmHg. Studien und Beobachtungsdaten stützen ebenfalls eine blutdrucksteigernde Wirkung übermäßigen Alkoholkonsums.

Neben der Hypertonie ist übermäßiger Alkoholkonsum ein wichtiger Risikofaktor für intrakranielle Blutungen. Rauschtrinken sollte daher vermieden werden; Menschen mit hohem Blutungsrisiko sollten entsprechend beraten werden.

Leitlinien unterscheiden sich bei Obergrenzen und Definitionen eines Standardgetränks; auch geschlechtsspezifische Grenzen bleiben umstritten. Allgemein werden Maßhalten und alkoholfreie Tage während der Woche empfohlen, um Blutdruckkontrolle und allgemeine Gesundheit zu verbessern.

Tabakstopp

Tabakrauchen ist die wichtigste vermeidbare Todesursache und erhöht das kardiovaskuläre Risiko deutlich. Im Vergleich zu Nichtrauchern haben Raucher häufiger eine maskierte Hypertonie, die durch den Unterschied zwischen routinemessenen Praxiswerten und dem ambulanten Tagesblutdruck dokumentiert wird.

Jede Zigarette aktiviert den Sympathikus und kann den Blutdruck etwa 30 Minuten lang erhöhen. Wiederholte Anstiege und Abfälle erhöhen daher die Blutdruckvariabilität am Tag. Rauchen kann außerdem die blutdrucksenkende Wirkung einiger Medikamente, etwa Betablocker, abschwächen.

Die Tabakanamnese sollte sorgfältig erfragt und bestätigt werden. Raucher sollten ermutigt und zur Entwöhnung beraten werden. Auch Passivrauchen ist relevant und steht mit kardiovaskulärem Risiko und höherem 24-Stunden-Blutdruck in Zusammenhang. Eine kurze ärztliche Beratung kann bei begrenzter Zeit bereits helfen; die Kombination aus Verhaltensunterstützung und Medikamenten erhöht die Erfolgschance jedoch stärker als eine kurze Beratung allein. Eine höhere Intensität der Unterstützung, gemessen an Kontaktzeit, Kontaktzahl und Programmdauer, ist mit einer moderat höheren Wahrscheinlichkeit eines Rauchstopps verbunden.

In den vergangenen Jahrzehnten hat sich Wasserpfeifenrauchen weltweit zu einer wichtigen und rasch wachsenden Alternative zum herkömmlichen Tabak entwickelt. E-Zigaretten, die ursprünglich als mögliche Entwöhnungshilfe vermarktet wurden, werden von Rauchern und Nichtrauchern genutzt. Eine Metaanalyse berichtete, dass diese vermeintlich sichereren Alternativen Blutdruck und Herzfrequenz akut deutlich erhöhen können und möglicherweise ebenfalls mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden sind. Die wenigen verfügbaren Studien zeigten keinen klaren Unterschied beim Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen zwischen Wasserpfeifen- und herkömmlichen Tabakrauchern. Die indirekte Evidenz zu E-Zigaretten und Wasserpfeifen beruht überwiegend auf kleinen, nicht randomisierten Studien mittlerer Qualität und kurzer Nachbeobachtung; sie rechtfertigt nicht, diese Produkte als sicher anzusehen. Gesundheitsfachkräfte sollten daher bei Empfehlungen zu E-Zigaretten gegenüber Patienten und der Allgemeinbevölkerung vorsichtig sein.

Weitere Ernährungsmaßnahmen

Die Ernährung beeinflusst Gefäßgesundheit und Blutdruck wesentlich. Die Ausrichtung auf das gesamte Ernährungsmuster hat synergistische und kumulative Effekte, die über einzelne Lebensmittel oder Nährstoffe hinausgehen.

Die am besten etablierten Ernährungsformen zur Blutdrucksenkung sind DASH und die mediterrane Ernährung. Für DASH gibt es die stärkste Evidenz zur Blutdrucksenkung; empfohlen werden Vollkornprodukte, Obst, Gemüse und fettarme Milchprodukte. Dadurch werden auch Kalium, Kalzium, Magnesium und Ballaststoffe zugeführt.

Hochwertige Evidenz zeigt, dass DASH systolischen und diastolischen Blutdruck unabhängig vom Hypertoniestatus deutlich senkt. Bereits eine moderate Umsetzung ist mit geringerer Gesamt- und ursachenspezifischer Mortalität verbunden. Eine stärkere Orientierung an der mediterranen Ernährung wurde ebenfalls mit einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse oder Todesfälle um 10 % in Verbindung gebracht.

Eine konsequentere DASH-Ernährung verstärkt die Risikoreduktion. Auch vegetarische, paläolithische, kohlenhydratarme, niedrig-glykämische, proteinreiche und fettarme Ernährungsformen wurden mit niedrigerem Blutdruck in Verbindung gebracht; die Ergebnisse sind jedoch weniger konsistent und die Evidenz von geringerer Qualität.

Kaffee kann kurzfristig einen kleinen Blutdruckanstieg verursachen. Neuere Daten sprechen jedoch dafür, dass regelmäßiger moderater Konsum Blutdruck und kardiovaskuläre Gesundheit nicht ungünstig beeinflusst. Akuter Kaffeekonsum scheint auch keine atrialen Extrasystolen zu erhöhen. Abhängig vom CYP1A2-Genprofil könnte eine hohe Koffeinzufuhr in manchen Studien Nichtraucher, nicht aber Raucher, sogar vor Hypertonie schützen.

Stress besser bewältigen

Stress und Angst stehen mit einem erhöhten Risiko für Hypertonie und kardiovaskuläre Ereignisse in Zusammenhang. Bei starker psychischer Belastung kann der Blutdruck plötzlich ansteigen und sich nach Besserung der Belastung wieder normalisieren. Zunehmende Evidenz verbindet auch schwere psychische Traumata mit einem erhöhten Hypertonierisiko.

Neuere Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse für Maßnahmen zur Verringerung psychischer und körperlicher Belastung, nicht nur hinsichtlich Stress und Stimmungsschwankungen, sondern auch für systolischen und diastolischen Blutdruck. Die Evidenzqualität ist allerdings niedrig.

Meditation und Atemkontrolle, beispielsweise im Rahmen von Yoga, gehören zu den besser untersuchten Maßnahmen zur Stressreduktion und Blutdrucksenkung, obwohl ihr Effekt kleiner ist als der der wichtigsten Lebensstilmaßnahmen.

Lärm- und Luftschadstoffbelastung

Umgebungslärm und Luftverschmutzung sind wichtige kardiovaskuläre Gefahren, besonders in Städten. Beide Umweltstressoren werden mit höherem Blutdruck, neu auftretender Hypertonie und HMOD einschließlich Gefäßsteifigkeit in Verbindung gebracht.

Luftverschmutzung ist ein komplexes Gemisch gasförmiger und partikulärer Bestandteile; Lärm entsteht überwiegend durch Verkehr. Klinische und experimentelle Studien sprechen dafür, dass beide Belastungen gemeinsame biologische Wege nutzen können, die letztlich zu Gefäßentzündung und endothelialer Dysfunktion und dadurch zu höheren Blutdruckwerten führen. Weitere Studien zeigten, dass eine Verringerung von Luftverschmutzung oder Lärm den Blutdruck und vermittelnde Prozesse senkt, was einen kausalen Zusammenhang unterstützt.

Die Verringerung von Verkehrslärm und Luftverschmutzung ist daher weltweit und national eine wichtige gesundheitspolitische Maßnahme und kann zu besserer Blutdruckkontrolle und kardiovaskulärer Gesundheit beitragen. Individuell ist es oft schwierig, schädlicher Umweltbelastung vollständig zu entgehen. Menschen mit Hypertonie können die Belastung dennoch durch eine Anpassung von Ort, Zeitpunkt und Art von Aktivitäten im Freien reduzieren und versuchen, Lärm und Luftschadstoffe in Innenräumen zu vermindern.

Genannte Studien

• Metaanalysen stützen eine geringere Natriumaufnahme und zeigen eine dosisabhängige Blutdrucksenkung.
• Studien zum Gehen, einschließlich einer Cochrane-Übersicht mit 73 Studien, unterstützen regelmäßige Aktivität; die Sicherheit der Evidenz variiert.
• Eine Metaanalyse von 36 randomisierten Studien fand nach weniger Alkohol niedrigere Blutdruckwerte, besonders bei starkem Konsum.
• DASH und mediterrane Ernährung haben unter den Ernährungsansätzen die stärkste praktische Evidenz, müssen aber an Nierenkrankheit und individuelle Bedürfnisse angepasst werden.