Kapitel 13: Wann Medikamente beginnen und welches Ziel gilt

Soll der Therapiebeginn vom Gesamtrisiko abhängen?

Eine aktuelle Metaanalyse fand einen Nutzen der Blutdrucksenkung über fast den gesamten Ausgangsbereich. Die relative Risikosenkung war in verschiedenen Risikogruppen ähnlich, der absolute Nutzen bei höherem Risiko größer. Daraus wurde abgeleitet, nach kardiovaskulärem Risiko zu behandeln.

Leitlinien ersetzen Blutdruckschwellen jedoch nicht durch das Risiko. Hochrisikopatienten haben zwar einen größeren absoluten Nutzen, aber auch ein überproportionales Restrisiko, das nicht vollständig reversibel ist. Bei jüngeren Menschen mit niedrigem Risiko kann eine frühe Behandlung dagegen stille HMOD und später schwer umkehrbares Risiko verhindern. Das Risiko sollte immer erfasst werden, die Medikamentenentscheidung aber zusätzlich dem bestätigten Praxisblutdruck folgen.

Schwelle für den Medikamentenbeginn

Bei Hypertonie Grad 2 oder 3 und bei Grad 1 mit hohem kardiovaskulärem Risiko werden Medikamente plus Lebensstilmaßnahmen empfohlen. Grad 1 bei niedrigem oder mittlerem Risiko ohne kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes, CKD oder HMOD war früher umstritten, weil Studien meist ältere Menschen mit mindestens Grad 2 einschlossen.

Neuere Metaanalysen fanden dennoch weniger kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle bei Grad 1. In der für tatsächlich niedriges Risiko relevantesten Analyse senkte eine systolische Reduktion um 7 mmHg in vier Studien mit 8.073 Personen das kombinierte Schlaganfall- und Koronarrisiko um 31 %. HOPE-3 zeigte in einer überwiegend unbehandelten Gruppe mit mittlerem Risiko und Ausgangs-SBP über 143,5 mmHg nach einer Senkung um 6 mmHg eine Risikoreduktion von 27 %.

Lebensstilberatung sollte daher bei Grad 1 im Allgemeinen durch Medikamente ergänzt werden. Bei grenzwertigem Grad 1, niedrigem Risiko und fehlender HMOD kann ein überwachten Lebensstilversuch von etwa drei bis sechs Monaten vertretbar sein. Wird keine Kontrolle erreicht, sind Medikamente erforderlich.

Blutdruck unter 140/90 mmHg

Frühere Empfehlungen rieten bei niedrigem Risiko und hochnormalem Blutdruck von Medikamenten ab. Gründe waren bereits behandelte Studienteilnehmer, fehlender Nutzen in HOPE-3 bei hochnormalem Druck und eine Metaanalyse von 13 Studien mit 22.128 niedrig- bis mittelriskanten Personen ohne eindeutigen kardiovaskulären Vorteil.

Aktuell soll bei hochnormalem Druck und niedrigem bis mittlerem Risiko allein deswegen keine Medikation begonnen werden; Lebensstilmaßnahmen sollen die Entwicklung einer Hypertonie verhindern. Eine große Individualdaten-Metaanalyse deutete zwar auf Nutzen auch bei Ausgangs-SBP unter 120 mmHg hin, doch viele Teilnehmende waren zuvor behandelt und die Subgruppen waren uneinheitlich. Ein Absetzen der Therapie in Vergleichsgruppen kann das Risiko zudem künstlich erhöht haben.

Bei sehr hohem Risiko und bestehender kardiovaskulärer Erkrankung kann die Entscheidung anders ausfallen. Metaanalysen fanden bei kleinen systolischen Senkungen weniger Schlaganfälle und in koronarer Erkrankung etwa 10 % weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse, aber keinen klaren Überlebensvorteil. Viele dieser Patienten erhalten ohnehin leitliniengerechte Medikamente wie RAS-Blocker oder Betablocker.

Beginn bei älteren Menschen

Die Empfehlungen verwenden verschiedene Altersgrenzen, meist 60–65 und teils 80 Jahre. Der Nutzen der Behandlung über 60–65 ist gut belegt. Die historische Schwelle von 160 mmHg bei Älteren entsprach vor allem den Einschlusskriterien alter Studien und bedeutet nicht, dass niedrigere Werte ignoriert werden sollten.

HYVET stützt eine Behandlung um das 80. Lebensjahr, auch bei isolierter systolischer Hypertonie. Eine niedrigere Schwelle um 150 mmHg kann erwogen werden; eine spätere SPRINT-Analyse von 75–84-Jährigen zeigte Nutzen unter deutlich niedrigeren Ausgangswerten. Gut verträgliche Dauertherapie sollte beim Erreichen von 80 Jahren im Allgemeinen fortgeführt werden.

Bei sehr alten Menschen mit systolisch höchstens 120 mmHg, schwerer orthostatischer Hypotonie, Polypharmazie oder ausgeprägter Gebrechlichkeit kann ein vorsichtiges Ausschleichen erwogen werden; belastbare Evidenz fehlt. Für Menschen um 90 Jahre und für gebrechliche, multimorbide Personen sind randomisierte Daten begrenzt; die Entscheidung muss individuell erfolgen.

Zielwerte in der Praxis

Frühere ESC/ESH-Empfehlungen zielten zunächst auf unter 140/90 mmHg und bei guter Verträglichkeit auf 130/80 mmHg oder weniger, vermieden aber unter 120/70 mmHg. In einer großen norditalienischen Population war das Absetzen über mehrere Monate mit etwa 40 % mehr Hospitalisierungen wegen Koronarerkrankung, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz verbunden.

Eine Cochrane-Analyse von 11 randomisierten Studien mit 38.688 Personen verglich unter 135/85 mit unter 140/90 mmHg. Erreicht wurden etwa 122,8/82,0 gegenüber 135,0/85,0 mmHg. Für einen Nutzen mussten 167–250 Personen behandelt werden, für einen Schaden 37. Die Interpretation ist wegen des willkürlichen Zielwerts, der unbeaufsichtigten Messung in SPRINT und des tatsächlich eher unter 120 liegenden systolischen Werts eingeschränkt.

Eine zweite Cochrane-Analyse bei kardiovaskulärer Vorerkrankung zeigte ebenfalls keinen klaren Vorteil, beruhte aber auf weniger Studien und niedriger Evidenz. Eine Individualdaten-Metaanalyse fand dagegen eine Risikosenkung pro 5 mmHg systolischer Senkung über einen breiten Ausgangsbereich; die Gruppe unter 120 mmHg war jedoch sehr klein.

Große Metaanalysen zeigen gegenüber behandelten systolischen Werten über 140 mmHg weniger Ereignisse bei 130–139 und möglicherweise weiteren Nutzen bei 120–129 mmHg. Diastolisch unter 80 mmHg war günstiger als 80–89 oder 90 mmHg. Mit niedrigeren Zielen steigen jedoch Therapieabbrüche und renale Nebenwirkungen.

Für die meisten Patienten ist daher systolisch unter 140 und diastolisch unter 80 mmHg plausibel. 120–129 mmHg systolisch kann bei guter Verträglichkeit angestrebt werden, aber nicht auf Kosten von Beschwerden, Minderperfusion oder Nebenwirkungen.

Ambulante und Praxisziele

Keine große randomisierte Studie hat bisher Heim- oder ambulante Messungen zur Therapielenkung verwendet. Kleine ältere Studien waren nicht schlüssig; eine deutete auf stärkere Rückbildung einer LVH durch 24-Stunden- gegenüber Praxissenkung hin.

Heim- und ambulante Werte sind prognostisch aussagekräftiger, aber optimale Ziele und ein größerer Schutz gegenüber praxisgesteuerter Behandlung sind nicht direkt belegt. Die Ziele werden indirekt aus 24-Stunden-Werten abgeleitet, die einem Praxisziel unter 130/80 entsprechen. Die Differenz zwischen Praxis und außerhalb wird unter Therapie meist kleiner; in manchen Studien näherten sich systolische Praxis- und 24-Stunden-Werte bei etwa 120 mmHg an.

Geschwindigkeit und Zeit im Zielbereich

Studien verwenden meist den mittleren Blutdruck während der Behandlung. VALUE und andere Analysen zeigen jedoch, dass eine Kontrolle innerhalb von sechs Monaten oder sogar einem Monat bei Hochrisikopersonen mit weniger Ereignissen verbunden ist. Je größer der Anteil kontrollierter Besuche, desto geringer das Risiko, unabhängig vom Gesamtmittelwert. Ähnliche Ergebnisse wurden nach RDN und bei Typ-2-Diabetes beobachtet.

Eine lange Titrationsphase mit unkontrolliertem Druck sollte daher vermieden werden; bei hohem Risiko spricht dies für einen frühen Beginn mit zwei Medikamenten, wenn passend. Die Kontrolle sollte über mehrere Besuche verfolgt werden, statt einzelne hohe Werte als Zufall abzutun.

Restrisiko

Eine wirksame Behandlung senkt Ereignisse, bringt das kardiovaskuläre Risiko aber nicht auf das Niveau gleichaltriger Menschen ohne Hypertonie zurück. Dieses Restrisiko kann etwa 20 Jahre bestehen.

Mögliche Ursachen sind genetische Empfindlichkeit, verspäteter Therapiebeginn mit teilweise irreversiblen Veränderungen, unzureichende Kontrolle anderer Risikofaktoren, Blutdruckvariabilität und unvollständige Kontrolle von Alltags- oder Nachtwerten trotz guter Praxiswerte. Die Zeit mit kontrolliertem Blutdruck sagt das Ergebnis unabhängig vom Mittelwert voraus; die Besuch-zu-Besuch-Variabilität erhöht das Risiko zusätzlich. Eine breite Heimmessung kann die Konstanz beurteilen.

Warum Zielwerte schwierig sind

Optimale Ziele unterscheiden sich zwischen Leitlinien und klinischen Phänotypen. Bei LVH zeigen Real-World-Daten teils weniger Ereignisse unter 130 oder 120 mmHg, während LIFE und VALUE in ausgewählten LVH-Gruppen eine höhere Mortalität bei niedrigeren behandelten Werten fanden. Erhöhter Sauerstoffbedarf und veränderte Mikrozirkulation können die Perfusion anfälliger machen.

Post-hoc-Analysen zeigen manchmal eine J-förmige Beziehung. Sie können nicht unterscheiden, ob niedrige Werte Minderperfusion, Gebrechlichkeit oder besonders hohe Krankheitsschwere widerspiegeln. Patienten reagieren daher nicht einheitlich auf dasselbe Ziel; weitere Studien müssen Untergruppen und die Mechanismen dieser Heterogenität klären.

Genannte Studien

• HOPE-3 zeigte Nutzen in einer ausgewählten Gruppe mit mittlerem Risiko und erhöhtem Ausgangsdruck.
• SPRINT verglich unter 120 mit unter 140 mmHg ohne Diabetes; Messmethode und Ausschlüsse sind entscheidend.
• HYVET stützt eine Behandlung sehr alter Menschen, während Gebrechlichkeit und orthostatische Beschwerden individuell berücksichtigt werden müssen.
• Individualdaten-Metaanalysen stützen eine proportionale Risikosenkung, beseitigen aber keine klinische Heterogenität.