Kapitel 5: Beurteilung hypertoniebedingter Organschäden

Hypertoniebedingter Organschaden (HMOD)

HMOD bezeichnet strukturelle oder funktionelle Veränderungen großer oder kleiner Arterien sowie der Zielorgane—Gehirn, Herz, Nieren und Augen—durch erhöhten Blutdruck. Er ist ein Marker für kardiovaskuläres Risiko und für eine noch nicht klinisch manifeste oder stumme Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankung.

HMOD ist bei schwerer oder langjähriger Hypertonie häufig, kann aber auch bei scheinbar geringerem Risiko vorkommen. Durch die zunehmende Anwendung bildgebender Verfahren werden stumme Schäden häufiger entdeckt. Das kardiovaskuläre Risiko steigt bei HMOD und noch stärker, wenn mehrere Organe oder Funktionen betroffen sind.

Einige Formen können durch antihypertensive Behandlung zurückgehen, besonders bei frühem Therapiebeginn. Bei langjähriger Hypertonie kann der Schaden jedoch trotz kontrolliertem Blutdruck irreversibel werden. Die Behandlung bleibt wichtig, weil sie eine weitere Verschlechterung verzögern und den Anstieg des kardiovaskulären Risikos begrenzen kann.

Technische Grenzen und Kosten können die Untersuchung in manchen Ländern einschränken. Eine Basisuntersuchung sollte dennoch bei allen Menschen mit Hypertonie erwogen werden; eine ausführlichere Beurteilung ist besonders sinnvoll, wenn sie die Therapieentscheidung verändert.

HMOD am Herzen

Hypertonie belastet das Herz direkt und führt zu strukturellen und funktionellen Veränderungen. Früh können diese stumm sein, sind aber starke Prädiktoren späterer Ereignisse wie HFpEF, HFrEF, Vorhofflimmern, koronarer Herzkrankheit, plötzlichem Herztod und Schlaganfall.

Ein präklinisches hypertensives Herz umfasst linksventrikuläre Hypertrophie oder veränderte Ventrikelgeometrie, eine gestörte diastolische oder systolische Funktion, eine Vergrößerung des linken Vorhofs und mehr Herzrhythmusstörungen. Zur umfassenden Beurteilung sollten EKG und verfügbare bildgebende Verfahren eingesetzt werden.

Linksventrikuläre Masse und Geometrie

Eine durch zweidimensionale transthorakale Echokardiografie festgestellte linksventrikuläre Hypertrophie ist empfindlicher als ein EKG. LVH ist bei Hypertonie und in der Allgemeinbevölkerung ein wichtiger Prädiktor für Morbidität und Mortalität. Die Hinzunahme von LVH zu konventionellen Risikofaktoren führt in vielen, aber nicht allen Studien zu einer deutlichen Reklassifikation. In einer Bevölkerungsstichprobe verbesserte die Ergänzung von LVH zum SCORE-Modell die Risikoeinschätzung bei Hypertonie deutlich.

Von den echokardiografischen Parametern war der linksventrikuläre Massenindex der konsistenteste und wahrscheinlich wichtigste Prädiktor ungünstiger Ereignisse. Eine antihypertensive Behandlung kann LVH zurückbilden, aber nur eine Minderheit zeigt eine deutliche Regression; wenn sie eintritt, ist sie mit einer besseren Prognose verbunden.

Bei nachgewiesener LVH werden regelmäßige Kontrollen, vorzugsweise per Echokardiografie, empfohlen, um Hypertrophie und andere strukturelle oder funktionelle Veränderungen zu verfolgen. Ziel ist die Rückbildung der LVH. Das kann Jahre dauern und gelingt nicht immer; seltener ist die Regression bei Frauen sowie bei Diabetes, Adipositas und afrikanischer Herkunft.

HMOD an den Arterien

Karotis-Intima-Media-Dicke und Plaque

Die Karotis-Intima-Media-Dicke (cIMT) umfasst die Intima- und Mediadicke und wird per Ultraschall gemessen. Sie kann als frühes Zeichen der Atherosklerose gelten. Die IMT an der Karotisbifurkation spiegelt vermutlich stärker die Atherosklerose wider, während die IMT der Arteria carotis communis auch eine hypertensive Verdickung abbilden kann. Eine cIMT über 0,9 mm gilt im Allgemeinen als auffällig; der obere Normalbereich hängt jedoch vom Alter ab.

Der Wert der cIMT zur quantitativen Risikobestimmung ist umstritten. In einigen Studien verbesserte sie die Vorhersage nicht oder nur gering. Auch die prognostische Bedeutung therapiebedingter IMT-Veränderungen ist unsicher. Eine Metaanalyse von 119 RCTs mit 100.667 Patientinnen und Patienten und einem mittleren Alter von 62 Jahren zeigte über durchschnittlich 3,7 Jahre eine langsamere cIMT-Progression durch Kombinationen aus antihypertensiven, lipidsenkenden und antidiabetischen Therapien sowie durch Ernährungs- und andere Maßnahmen. Über alle Interventionen war jede Verringerung der IMT-Progression um 10 mm pro Jahr mit einer 9%igen Verringerung des kardiovaskulären Risikos verbunden. Separat nach Medikamentengruppen ausgewertete cIMT-Veränderungen zeigten jedoch keinen konsistenten unabhängigen Zusammenhang mit dem Risiko.

Eine Karotisplaque ist definiert durch eine IMT über 1,5 mm, eine um mehr als 0,5 mm fokal zunehmende Dicke oder eine fokale Dicke, die mehr als 50 % über der umgebenden IMT liegt. Plaques sagen Schlaganfall und Herzinfarkt unabhängig von klassischen Risikofaktoren und Risikoscores voraus und sind für einen späteren Herzinfarkt aussagekräftiger als die IMT allein. Sie erhöhen das Risiko in allen Ausgangs-Risikokategorien.

Eine Karotisbildgebung wird bei Strömungsgeräusch, nach TIA oder zerebrovaskulärer Erkrankung sowie im Rahmen der Abklärung einer Gefäßerkrankung empfohlen, um mehr als eine leichte Karotisstenose, also über 50 % des Gefäßlumens, zu erkennen.

Pulswellengeschwindigkeit

Die zunehmende Steifigkeit großer Arterien ist ein wichtiger Mechanismus des altersbedingten hohen systolischen und niedrigen diastolischen Drucks, der isolierten systolischen Hypertonie und des erhöhten Pulsdrucks. Unkontrollierte Hypertonie beschleunigt die altersbedingte Versteifung. Neue Daten sprechen dafür, dass erhöhte Steifigkeit bereits an der Entstehung einer Hypertonie beteiligt sein kann.

Die Steifigkeit oberflächlicher Arterien lässt sich aus dem Verhältnis von Pulswelle und Durchmesseränderung schätzen. Üblicher sind die karotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit (cfPWV) und die brachial-knöchelige PWV (baPWV). cfPWV ist in Europa der Referenzstandard für die Steifigkeit großer Arterien; Referenzwerte liegen für gesunde und kardiovaskulär gefährdete europäische Gruppen vor. Für baPWV gibt es besser etablierte Werte in asiatischen Populationen, europäische Studien kommen hinzu.

Die Steifigkeit nimmt mit dem Druck zu und ist in der Systole stärker als in der Diastole ausgeprägt. Zunächst werden dehnbare elastische Strukturen und danach weniger dehnbares Kollagen rekrutiert. Alter und Erkrankungen verändern die Gefäßwand: Kollagen und fibrotisches Gewebe nehmen zu, Elastin nimmt ab. Funktionelle Faktoren können die Steifigkeit rasch verändern, wahrscheinlich durch die Kontraktion glatter Gefäßmuskulatur. Das kann die akute Versteifung bei erhöhter Sympathikusaktivität erklären.

Die traumatische Wirkung des pulsierenden Drucks ist in steifen Arterien größer und fördert Atherosklerose. Framingham- und europäische Daten zeigen, dass erhöhte Steifigkeit großer Arterien bei Hypertonie häufig ist. Die cfPWV ist bei MH höher als bei echter Normotonie; ein erhöhter Wert bei erhöhtem Praxisdruck kann daher Anlass zu Außenmessungen und einer genaueren Risikobeurteilung sein.

Zwei Metaanalysen fanden, dass cfPWV und baPWV die Risikoklassifikation gegenüber konventionellen Modellen verbessern können, besonders bei jungen und mittelalten Menschen mit niedrigem oder mittlerem Risiko. Die Ergänzung von cfPWV zu traditionellen Framingham-Faktoren verbesserte den Net-Reclassification-Index für kardiovaskuläre Mortalität um bis zu 27 %, die Ergänzung von baPWV um 24,7 %. Höhere Werte sagen außerdem eine spätere Hypertonie bei scheinbar gesunden Jugendlichen, jungen Erwachsenen und Menschen mittleren Alters voraus. Wegen seiner Altersabhängigkeit ist PWV ein wichtiges Maß der Gefäßalterung.

Alle Antihypertensiva senken die Steifigkeit zunächst passiv durch Blutdrucksenkung und Entlastung des steiferen Kollagenanteils der Gefäßwand. Einige Studien vermuten eine stärkere Wirkung einzelner Medikamente und eine Verbesserung der Gefäßstruktur; die Evidenz ist jedoch nicht abschließend, weil bei gleichem Blutdruck verglichen werden müsste. Es gibt Berichte über eine Steifigkeitsabnahme ohne Blutdrucksenkung, aber keine RCT zeigt, dass eine therapiebedingte Steifigkeitsabnahme kardiovaskuläre Ereignisse reduziert.

In SPARTE wurde eine PWV-gesteuerte Strategie mit einer klassischen Blutdruckzielstrategie verglichen. Trotz Studiengrenzen gab es keinen signifikanten Unterschied beim primären kardiovaskulären Endpunkt, die altersbedingte PWV-Zunahme war in der PWV-Gruppe jedoch geringer. Eine Post-hoc-Analyse von SPRINT zeigte ebenfalls eine geringere PWV-Zunahme bei intensiverer Blutdrucksenkung; eine bessere PWV war mit günstigeren Verläufen verbunden. Auch bei resistenter Hypertonie und Dialyse wurde eine PWV-Verbesserung mit besserer Prognose in Verbindung gebracht.

Knöchel-Arm-Index (ABI)

Der ABI ist das Verhältnis des systolischen Knöcheldrucks zum systolischen Oberarmdruck. Gemessen wird im Liegen mit kontinuierlichem Doppler, Blutdruckmanschette und bevorzugt Doppler- oder automatischer oszillometrischer Technik. Ein ABI unter 0,90 spricht für eine periphere arterielle Erkrankung der unteren Extremität (LEAD); ein Wert über 1,40 für eine mediale Verkalkung. Sowohl niedrige als auch hohe Werte sind unabhängig mit kardiovaskulären Ereignissen verbunden.

Eine Metaanalyse fand bei niedrigem ABI ein 10-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod, das bei Männern 4,2-fach und bei Frauen 3,5-fach höher war als bei normalem ABI. Die Ergänzung des ABI zum Framingham-Score veränderte die Risikokategorie bei 19 % der Männer und 36 % der Frauen. Die Messung ist relativ einfach und erfordert nur kurze Schulung; sie sollte bei Symptomen oder Zeichen einer LEAD erfolgen.

Renaler HMOD

Hypertonie ist nach Diabetes die zweitwichtigste Ursache einer CKD und kann auch aus einer primären Nierenerkrankung entstehen. Eine Verschlechterung der Nierenfunktion lässt sich mit Routinelabor und eGFR-Gleichungen aus Serumkreatinin erkennen. Kreatinin allein ist unempfindlich, weil die Nierenfunktion deutlich abfallen kann, bevor der Wert steigt.

CKD wird nach eGFR, berechnet mit der CKD-EPI-Formel von 2009, und nach Albuminurie klassifiziert. Die Albuminurie wird als Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR), vorzugsweise aus einem frühen Morgenurin, gemessen. Renaler HMOD wird durch eine Funktionsminderung oder Albuminurie diagnostiziert; bei hypertensiver Nierenerkrankung kann Albuminurie allerdings erst nach einem eGFR-Abfall auftreten.

Niedrige eGFR und erhöhte Albuminausscheidung zeigen Nierenschaden und sagen unabhängig eine höhere kardiovaskuläre Gefahr und einen Funktionsverlust voraus. In einer Studie mit mehr als drei Millionen Menschen verbesserten eGFR und ACR die Vorhersage von Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod bei Ergänzung zu SCORE2 und SCORE2-OP; der Net-Reclassification-Index verbesserte sich um ungefähr 10 %. Ob therapiebedingte Veränderungen von eGFR oder ACR spätere renale oder kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagen, ist noch nicht abschließend geklärt.

Langfristige therapiebedingte Veränderungen der GFR wurden mit Nierenversagen und kardiovaskulären Ereignissen verbunden; die Beziehung von Proteinurie- oder Albuminurieänderungen zur Mortalität war uneinheitlich. In ONTARGET wurde die Albuminurieänderung nach zwei Jahren bei mehr als 20.000 Hochrisikopatienten untersucht. Eine 50%ige Abnahme war mit niedrigerer Mortalität verbunden, eine Verdoppelung mit ungünstigen kardialen und renalen Ergebnissen und höherer Mortalität—bei Menschen mit und ohne Diabetes.

Blutdrucksenkung führt häufig zu einem frühen Kreatininanstieg bis etwa 20–30 %, besonders unter Blockade des Renin-Angiotensin-Systems. Dies ist meist hämodynamisch bedingt, weil die druckabhängige Filtration sinkt, und bedeutet nicht automatisch eine Nierenschädigung. Die langfristige Bedeutung bleibt jedoch unklar.

Serumkreatinin, eGFR und ACR sollten bei allen Hypertonikern dokumentiert werden. Bei CKD sollte die Kontrolle mindestens jährlich wiederholt werden. Ein negativer Urinstreifentest schließt Albuminurie nicht aus; mindestens ein Labor-ACR aus einem Spontanurin sollte bestimmt werden. Der renale Resistive Index (RRI) kann per Doppler bestimmt werden, ist nichtinvasiv und reproduzierbar und spiegelt renale und systemische Gefäßresistenz oder -dehnbarkeit. Bei Gesunden liegt er ungefähr bei 0,58–0,64; unter 0,70 wurde traditionell als Hinweis auf erhöhten Widerstand des renalen Blutflusses angesehen, obwohl die Streuung groß ist. Ein höherer RRI ist mit subklinischem Nierenschaden verbunden und sagt kardiale und renale Ereignisse bei Hypertonie, CKD und anderen Gefäßerkrankungen voraus.

Zerebraler HMOD

Hypertonie ist ein Hauptrisikofaktor für akute zerebrovaskuläre Ereignisse wie Schlaganfall, intrazerebrale Blutung und TIA sowie für chronische, symptomatische oder stumme Hirnschädigung bis hin zur Demenz. Langjährige Hypertonie verursacht kumulative Schäden wie Atherosklerose, Läsionen der weißen Substanz, stumme Infarkte, Mikroblutungen und Hirnatrophie, insbesondere eine Hippokampusatrophie.

Die kleinen Hirngefäße und ihr Netzwerk werden geschädigt; dadurch entstehen Mikroblutungen und lakunäre Infarkte. Lakunen sind meist 2–20 mm große Infarkte der tiefen weißen Substanz, Basalganglien oder Brücke, vermutlich durch den Verschluss einer kleinen perforierenden Arterie. Läsionen der weißen Substanz erscheinen als T2- und FLAIR-Hyperintensitäten. Eine größere Läsionslast und stumme Infarkte erhöhen das Risiko für Schlaganfall und kognitive Verschlechterung einschließlich Demenz.

Aortensteifigkeit überträgt übermäßige Pulsenergie auf die durchblutungsreiche, widerstandsarme Hirnzirkulation und schädigt kleine Gefäße. Netzhautarteriolen können als Fenster für dieses Remodeling dienen, obwohl moderne Bildgebung nicht überall verfügbar ist. Querschnittsstudien verbinden Aortensteifigkeit und übermäßige Pulsübertragung mit mikrovaskulären Hirnschäden und schlechteren kognitiven Leistungen. Längsschnittdaten um das 60. Lebensjahr zeigten einen Zusammenhang mit beschleunigtem Abbau im folgenden Jahrzehnt. PWV ist bei über 80-Jährigen unabhängig vom Blutdruck mit kognitivem Abbau verbunden. Eine Metaanalyse von 29 Querschnitts- und neun Längsschnittstudien bestätigte eine inverse Beziehung zwischen großer Gefäßsteifigkeit und Kognition, besonders Exekutivfunktion, Gedächtnis und allgemeiner Kognition. Blutdruckvariabilität und orthostatische Hypotonie können im Alter zusätzlich beitragen.

Langfristig erhöhter systolischer Druck und Pulsdruck bei kognitiv gesunden Erwachsenen über 50 sind mit späterem kognitivem Abbau und Demenz verbunden. Läsionen der weißen Substanz, Mikroblutungen und MRT-Hyperintensitäten gehören zu den häufigsten zerebralen HMOD-Formen. Eine MRT steht nicht überall routinemäßig zur Verfügung; wenn möglich, sollte bei neurologischen Symptomen, Gedächtnisverlust oder kognitivem Abbau danach gesucht werden.

Kurze Tests wie der Mini-Mental-Status-Test (MMSE) und die Montreal Cognitive Assessment (MoCA) können bei Hypertonikern über 65 Jahren erwogen werden. Die einfache Durchführung erlaubt den Einsatz in der Hausarztpraxis oder Hypertonieambulanz. Bei MMSE unter 24, MoCA unter 26 oder subjektiven Gedächtnisbeschwerden sollte eine neurologische oder geriatrische Abklärung erfolgen.

Okulärer HMOD

Die hypertensive Retinopathie wird durch Fundusuntersuchung klassifiziert. Erkennbar sind Blutungen, Mikroaneurysmen, harte Exsudate und Cotton-Wool-Herde (Grad 3) sowie Papillen- und/oder Makulaödem (Grad 4). Diese Befunde sprechen für eine schwere Retinopathie, sind relativ spezifisch und reproduzierbar und sagen die Gesamtmortalität voraus. Grad-1- und Grad-2-Befunde wie fokale oder generalisierte Arteriolenverengung und arteriovenöses Crossing sind weniger spezifisch und reproduzierbar und haben eine schwächere prognostische Bedeutung.

Hypertonie ist außerdem ein wichtiger Risikofaktor für Netzhautgefäßerkrankungen, darunter Verschlüsse von Venen oder Arterien und ischämische Optikusneuropathie. Eine Fundusuntersuchung sollte gezielt erfolgen, besonders bei hypertensiven Notfällen, Verdacht auf maligne Hypertonie oder gleichzeitigem Diabetes. Smartphone-basierte Fundusbilder könnten die Untersuchung künftig auf mehr Menschen ausweiten.

Netzhautarterien können als Marker des mikrovaskulären Remodelings anderer Organe dienen. Laser-Doppler und adaptive Optik werden zunehmend zur Bestimmung des Wand-Lumen-Verhältnisses retinaler Arteriolen verwendet; dieses korreliert mit Druckbelastung und anderen HMOD-Markern. Die mikroskopische Untersuchung bleibt die invasive Referenzmethode für die Mikrogefäßstruktur. Der prognostische Wert des retinalen Wand-Lumen-Verhältnisses und seiner Veränderung unter Therapie muss jedoch noch bestätigt werden.