Kapitel 10: Hypertonie und Diabetes

Epidemiologie und Risikoeinteilung

Hypertonie ist bei Typ-1-Diabetes häufig und bei Typ-2-Diabetes noch häufiger. Typ-1-Diabetes beginnt meist in Kindheit, Jugend oder vor dem 30. Lebensjahr; Hypertonie ist dann häufiger als bei gleichaltrigen Menschen ohne Diabetes. Ältere Bevölkerungsstudien und eine europäische Studie mit mehr als 3.000 Menschen fanden Hypertonie bei ungefähr 15 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes. Eine häufige Ursache ist die diabetische Nierenerkrankung, erkennbar an erhöhter Proteinurie. Manche Menschen, oft mit starker Familienbelastung, entwickeln Hypertonie jedoch ohne erkennbare Nierenerkrankung.

Hypertonie bei Diabetes ist mit HMOD und kardiovaskulären Ereignissen verbunden und erfordert eine Behandlung. Die Evidenz stammt hauptsächlich aus Typ-2-Diabetes und unterstützt den Beginn um 140/90 mmHg sowie ein Ziel unter 130/80 mmHg, wenn es vertragen wird, mit Kombinationen der wichtigsten Klassen einschließlich einer Blockade des Renin-Angiotensin-Systems.

Typ-2-Diabetes und Hypertonie teilen ursächliche Wege und beeinflussen sich gegenseitig. Insulinbedingte Aktivierung des zentralen Nervensystems, Insulinresistenz und erhöhte Insulinspiegel steigern die Sympathikusaktivität. Im Vergleich zur Hypertonie ohne Diabetes finden sich häufiger höhere systolische Werte, breiterer Pulsdruck, stärkere Variabilität, fehlendes nächtliches Dipping, Salzempfindlichkeit, eine Tendenz zu Hyperkaliämie und orthostatischer Hypotonie, besonders bei längerer Diabetesdauer. Maskierte und resistente Hypertonie sind ebenfalls häufiger.

Diabetes erhöht das kardiovaskuläre Risiko unabhängig von HMOD, manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung oder CKD. Nur ein kurz bestehender, gut kontrollierter Diabetes unter zehn Jahren ohne HMOD und weitere Risikofaktoren kann als moderates Risiko gelten. Sonst ist das Risiko hoch oder sehr hoch, besonders bei kardiovaskulärer Erkrankung oder fortgeschrittener CKD. Menschen mit Diabetes und Hypertonie sollten daher rasch Medikamente und Lebensstilmaßnahmen erhalten.

Nutzen der Blutdrucksenkung

Starke Evidenz belegt bei Hypertonie und Typ-2-Diabetes weniger große Gefäßereignisse und Mortalität sowie eine Vorbeugung von Nephropathie und Retinopathie. Der Nutzen für jede mikrovaskuläre Komplikation, etwa eine diabetische autonome Neuropathie, ist weniger sicher.

Lebensstilmaßnahmen sind besonders bei Typ-2-Diabetes wichtig, vor allem bei Übergewicht und Adipositas, weil sie auch Glukose und Stoffwechsel verbessern. Medikamente sollten bei systolischen Werten über 140 oder diastolischen über 90 mmHg beginnen; Ziel ist unter 130/80 mmHg, wenn gut verträglich. RCT-Analysen zeigen zusätzlichen Schutz, besonders vor Schlaganfall.

ACCORD unterstützt ein systolisches Ziel unter 130 mmHg: Ein behandlungsbedingter Wert um 122 mmHg war bei Typ-2-Diabetes mit weniger Schlaganfällen verbunden als 130–139 mmHg. Die intensive Senkung reduzierte im gesamten faktoriellen Versuch jedoch nicht den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt oder die Gesamtmortalität, möglicherweise wegen des Studiendesigns und der schädlichen intensiven Glukosesenkung. Nach Berücksichtigung dieses Effekts zeigte sich ein Nutzen für den kombinierten Endpunkt.

Ein Ziel unter 120 mmHg wird in einzelnen neueren Studien diskutiert, aber nicht durch alle Daten unterstützt. Leitlinien empfehlen meist systolisch unter 130, nicht unter 120 mmHg, und diastolisch unter 80, nicht unter 70 mmHg. In ONTARGET stiegen Ereignisse bei diastolischen Werten knapp unter 70 mmHg; andere Analysen sprechen für ein individualisiertes systolisches Ziel. Wenn unter 130/80 nicht erreicht oder nicht vertragen wird, bietet 130–139/80–89 weiterhin deutlichen Schutz gegenüber 140/90.

Antihypertensive Behandlung

Der frühe Beginn einer Zweifachkombination ist bei Diabetes besonders relevant, weil die Kontrolle schwierig und das Risiko hoch ist. Die Intensivierung muss dennoch vorsichtig erfolgen, mit Beachtung orthostatischer Hypotonie bei älteren Menschen und langjährigem Diabetes mit möglicher autonomer Störung.

Alle wichtigen antihypertensiven Klassen senken bei Typ-2-Diabetes kardiovaskuläre Ereignisse. Bei passender Indikation sollte ein Renin-Angiotensin-Blocker enthalten sein, weil Endpunktstudien einen stärkeren Nierenschutz zeigen: weniger neue Mikroalbuminurie, weniger Proteinverlust, langsamerer GFR-Abfall und weniger Nierenversagen.

Neuere Diabetesmedikamente reduzieren ebenfalls Gefäßkomplikationen. SGLT2-Hemmer schützen über die Glukosesenkung hinaus vor Herzinsuffizienz und Nierenereignissen. GLP-1-Rezeptoragonisten senken kardiovaskuläre Ereignisse und führen zu deutlicher Gewichtsabnahme. ESC/EASD empfehlen sie früh bei früheren Ereignissen, HMOD oder mehreren Risikofaktoren. Beide Klassen können Praxis- und ambulanten Druck trotz Mehrfachtherapie um einige mmHg senken. Finerenon, ein nichtsteroidaler MRA, schützt Herz und Nieren bei diabetischer Nierenerkrankung und senkt den Druck gering, aber relevant.